Автор работы: Пользователь скрыл имя, 09 Февраля 2015 в 16:52, курсовая работа
Цели и задачи моего исследования заключаются в разработке и осуществлении адекватного ухода за пациентами с различными термическими поражениями, плана сестринских зависимых и независимых вмешательств. Составление рекомендаций по профилактике послеожоговых осложнений.
Введение ……………………………………………………………………………..3
Глава 1 Анализ теоретических источников……………………………………….6
1.1.История …………………………………………………………………………..6
1.2Классификация и стадии ………………………………………………………...7
Определение ожоговой площади ……………………………………………...10
Основные клинические проявления ожогов …………………………………11
Лечение ………………………………………………………………………...15
Кожная пластика при лечении ожогов ……………………………………….22
Реабилитация …………………………………………………………………..26
Питание ………………………………………………………………………..27
Осложнения после ожогов …………………………………………………….29
Глава 2Сестринский уход при ожогах и отморожениях ………………………..33
2.1 Сестринский уход при ожогах………………………………………………...33
2.2. Перевязки при ожогах ………………………………………………………...34
2.3. Сестринский уход при отморожениях ……………………………………….40
Глава 3 Практическое осуществление ухода за пациентом с термическими поражениями кожи…………………………………………………………………44
Заключение …………………………………………………………………………54
Список литературы ……………………………………………
Операция методом «почтовых марок» кратковременна и малотравматична, поэтому к ней прибегают и в случаях, когда ресурсы здоровой кожи не ограничены, но состояние больного ослаблено. Для срезания кожи при пластике «марками» могут быть использованы различные донорские участки, в том числе и те, с которых удается получить узкие, небольшие трансплантаты. Срезание кожи - единственный травматичный момент этой операции. Удаление грануляций, подшивания кожных лоскутов не требуется. При этом имеется возможность исключить участки раны, непригодные для трансплантации. При пластике «марками» только часть раны закрывается трансплантатами, остальная часть замещается в последующем эпителием, разрастающимся с краев «марок». Чем больше периметр трансплантатов, тем больше зона эпителизации. В. А. Емельянов, а также В. И. Киянов и Е. И. Парис установили, что квадратная форма «марок» имеет меньший периметр, чем треугольная. В связи с этим они предлагают применять для пластики «марки» треугольной формы как имеющие наибольший периметр, а следовательно, и краевую зону эпителизации.
Недостатком метода «почтовых марок» является то, что в промежутках между «марками» неизбежно образуется рубец, ухудшающий в некоторой степени косметический и изредка функциональный результат.
Наибольшую настойчивость в пропагандировании этого метода проявили Lewis, Becker и Artz, Meeker и Snyder, Smith и Boise. Метод «почтовых марок» нашел применение не только за рубежом, но и в наших клиниках. Особенно полезным метод «марок» оказался при лечении обширных глубоких ожогов у детей, у которых ресурсы пластического материла крайне ограничены. Как уже указывалось, форма кусочков кожи, на которые рассекается дерматомный лоскут, может быть разнообразной. Иногда лоскуты, также наклеенные на бумагу, целесообразно рассекать на полоски шириной до 2 см.
Ограниченные ресурсы аутопластического материала заставляют использовать в ряде случаев кожу с ампутированных сегментов конечностей, в том числе с таких участков, как пальцы и подошвенная поверхность стопы. Кожу с ампутированных конечностей целесообразно называть утильной. Для закрытия глубоких обширных ожогов она была применена у 3 детей. У одного из них, кроме кожи с подошвенной поверхности стопы, были использованы ранее пересаженные и прижившие «марки» с ампутированной голени. У всех этих больных отмечено удовлетворительное приживление «марок» из утильной кожи.
К оперативным приемам, позволяющим увеличить ресурсы здоровой аутокожи, следует отнести пластику ран по методу Zintel. Автор предложил срезанный дерматомом толстый кожный лоскут (0,6 - 0,7 мм) разрезать по плоскости на два или три слоя и пересаживать на рану все полученные лоскуты. Один лоскут состоит в основном из эпидермиса и сосочкового слоя дермы, а второй и третий - почти исключительно из сетчатого слоя дермы, лишенной эпителия, но содержащей придатки кожи. Этот способ теоретически дает возможность закрыть трансплантатом раны, в 2 - 3 раза превышающие размеры донорских участков. К сожалению, в детской практике способ Zintel неприменим. Кожа у детей настолько тонкая, что нередко срезание даже одного слоя представляет большие трудности.
Реабилитация ожоговых больных остаётся сложной и важной проблемой. Зачастую ожоги наносят не только физическую, но и психологическую травму, обезображивают человека. Больной впадает в депрессию, становится социально дезадаптированным. При реабилитации таких больных требуется комплекс мер, состоящий из мероприятий пластической хирургии и психологической помощи. В настоящее время выделяют четыре основных принципа реабилитации ожоговых больных:
План восстановительной терапии должен быть составлен с учётом реабилитационных потребностей и физического состояния больного. Двигательные упражнения у больного должны проводиться ежедневно, часто с разной нагрузкой — например, по 3—5 минут в час, в течение всех суток. Если пациент способен выдержать предложенный план 2—3 дня, то нагрузка постепенно наращивается. Увеличивается продолжительность нагрузки и одновременно уменьшается её частота. К сожалению, у многих пациентов даже при проведении адекватной физиотерапии не удаётся предотвратить частичное или полное ограничение подвижности из-за формирования рубцовой ткани и атрофии мышц.
После завершения этапа первичной реабилитации оценивается её эффективность и принимается решение о необходимости проведения хирургических методов восстановления. (Приложение 5)
Лечебное питание при ожогах:
При распространенных и достаточно глубоких ожогах в организме развиваются гемодинамические сдвиги, изменения нейроэндокринной регуляции, аутоинтоксикация, функциональные и даже органические изменения внутренних органов, выраженные изменения различных видов обмена веществ (белкового, витаминного, минерального и др.). В частности, поврежденные поверхности служат источником потери белка, что наряду с нарушением белково-образовательной функции печени способствует развитию гипопротеинемии. Возможны тошнота и рвота, способствующие обезвоживанию организма. Угнетение желудочной секреции, кислотопродуцирующей и ферментообразующей функций желудка ведет к снижению аппетита. Возможно образование язв и эрозий в пищевом канале.
Лечебное питание у больных с ожогами направлено на коррекцию обменных нарушений и обезвоживание организма, его дезинтоксикацию, щажение органов пищеварения, повышение защитных сил и сопротивляемости организма, стимуляцию репаративных процессов.
Диетотерапия должна строиться с учетом стадии заболевания.
В состоянии ожогового шока при наличии повторной рвоты следует вводить парентерально 5—10 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, белковые гидролизаты (аминокровин, аминопептид и др.), полиглюкин, плазму, витамины (особенно группы В и аскорбиновую кислоту).
В дальнейшем, наряду с парентеральным питанием разрешается богатая белком (до 130—150 г) и витаминами (в 1,5—2 раза выше физиологических норм) диета. Количество жиров должно соответствовать физиологической норме (90— 110 г). Содержание углеводов по мере улучшения состояния следует постепенно увеличивать от (200—300 до 450—500 г).
Соответственно энергетическая ценность рациона постепенно расширяется от 8918—11 681 кДж (2130—2790 ккал) до 11 430—15 031 кДж (2730—3590 ккал). Пища должна быть, в основном вначале, механически и химически щадящей, питание дробным до 6—8 раз в сутки.
При распространенных ожогах в первые дни за основу можно брать диету №1а, 1б или 1, в дальнейшем диету № 2, обеспечивающую включение в рацион стимуляторов желудочной секреции, а затем диету № 11. Для поступления в организм достаточного количества белков целесообразно обогащать рацион продуктами, богатыми полноценными белками (творог, сыр, сливки, яйца, мясо, рыба).
Общие соображения
Имеет смысл свести воедино все важные осложнения ожогов и ожоговой терапии невзирая даже на то, что многие из них уже были упомянуты в других главах, описывающих специфические аспекты ожогов.
Определение
Осложнения ожогов можно определить исходя из описания идеального течения большого ожога в случае проведения адекватного лечения, соответствующего современным стандартам. Любое отклонение от идеального клинического течения будет по определению представлять собой осложнение. Например, в XIX веке, когда представления о жидкостном восстановлении и контроле над сепсисом еще не существовали, естественным течением большого термического ожога была быстро наступающая смерть, вызванная гиповолемией и шоком или мощным сепсисом, развивавшемся в том случае, если пациент оставался живым на протяжении нескольких дней. Таким было естественное течение ожоговой болезни в те дни, так что гиповолемия, шок и сепсис были не осложнениями, а ожидаемыми ее проявлениями. Сегодня, когда имеются на вооружении такие эффективные средства, как ожоговое восстановление и инфекционный контроль, возникновение этих состояний, уже не являющихся ожидаемыми.
Способы классификации
Единого мнения по поводу того, как лучше всего классифицировать осложнения ожогов, не существует. Пруитт, основываясь на времени появления осложнений, подразделял их на ранние и поздние. Мейер и Транки основывали свою классификацию на факторах лечения. Они предложили выделить 4 группы осложнений:
Многие авторы, включая перечисленных выше, в основном используют классификацию систем организма, поскольку это хорошо укладывается в наше дидактическое понимание функционирования организма и тактики по проблемам ухода. Для простоты понимания классификация ожоговых осложнений будет основана на системах организма.
Существует несколько факторов, определяющих время, тяжесть различных осложнений, которые возникают в ходе ожоговой болезни. В эти факторы входит:
Наличие заболевания до ожога: больные с сердечными заболеваниями, скорее всего, не смогут переносить сдвиги жидкости и будут страдать от отека легкого и возможно от инфаркта миокарда на фоне гиповолемии и шока. Подобно этому больные с диабетом клинически будут реагировать на сдвиг в сыворотке глюкозы.
Возраст. Маленькие пациенты более всех подвержены риску осложнений в ходе течения ожоговой болезни. Так, например, у детей более старшего возраста сердечно-легочный резерв снижен, в то время как у новорожденных из-за недоразвитости функции почек этот механизм работает не так хорошо.
Этиология ожогов. Знание точного механизма появления ожога помогает предсказать осложнения: глубокие ожоги конечностей до обугливания, скорее всего, приведут в результате к сдавлению сосудов, а серьезные электротравмы высвободят гемохромагены.
Сопутствующие повреждения. Как и заболевания до ожога, сопутствующие болезни увеличивают риск появления осложнений во время ожоговой болезни. Травма ЦНС приведет к сопутствующим судорогам и парезу. Внутри-абдоминальные и интра-грудные повреждения несут специфический характер осложнений сами по себе.
Эффективное лечение. Четкое, эффективное, общеподдерживающее лечение уменьшит шансы данных осложнений и соответственно, если не проводится поддерживающее лечение, можно ожидать возникновения осложнений. Примерами общей поддерживающей терапии, которая сократит появление осложнений, является: адекватная оксигенация, удерживание внутрисосудистого объема и тщательный контроль за сывороткой электролитов и кислотного баланса.
Эффективное хирургическое лечение. В то время как общие меры, принимаемые с целью сокращения осложнений важны, их нужно вовремя совмещать с эффективными хирургическими вмешательствами. Особенно важно раннее хирургическое иссечение и покрытие ожоговых ран, которое в конечном итоге сокращает инфицирование раны.
Принципы лечения для максимального сокращения осложнений нужно иметь в виду несколько ключевых моментов. Эти общие принципы будут рассмотрены в главе, посвященной особым осложнениям со стороны органов.
Предотвращение. Ключом к профилактике осложнений является четкое понимание ожоговых повреждений и изменившаяся физиология, наступившая в результате ожога. Эти знания помогают предупреждать и избегать возможные проблемы и осложнения. Как и в любой области медицины, лучше предупредить болезнь, чем ее лечить.
Постоянный мониторинг. Бдительность и постоянный мониторинг за состоянием больного является основным в поддержании хорошей оксигенациии перфузии, таким образом, сокращая шанс появления осложнений. Без частых проверок за состоянием больного осложнения могут наступить до того, как их можно предупредить соответствующим образом. Регулярная и частая система слежения за больным со стороны хирурга и медсестры устранит возможные осложнения у ожоговых больных.
Общий поддерживающий уход. Как было сказано выше, меры, направленные на общий уход за поддержанием нормального состояния больного принесут много пользы в избежание ненужных осложнений.
Лечение сопутствующих заболеваний. Энергичное лечение сопутствующих заболеваний или травмы необходимо как средство уменьшения осложнений.
Решительные терапевтические вмешательства. Как только появляется конкретное осложнение, должны быть четко сформулированы и приняты терапевтические, оперативные и неоперативные меры. Только таким образом ожоговые осложнения можно устранить эффективно, поскольку типично ожоговые осложнения появляются внезапно и протекают быстро.
Всякое лечение имеет потенциальные осложнения. В конечном итоге, при лечении ожогов и их осложнений, нужно всегда помнить, что все терапевтические вмешательства протекают с осложнениями, которые в дальнейшем могут ухудшить состояние больного.
Осложнения со стороны различных органов