Топография и операция на сердце

Внутренняя поверхность левого ушка имеет многочисленные гребенчатые  мышцы, переплетающиеся между собой  в различных направлениях.

Левый желудочек

Левый желудочек в отношении  других отделов сердца располагается  влево, кзади и книзу. Он имеет  продолговато-овальную форму.

Суженный передненижний отдел  левого желудочка соответствует  верхушке сердца. Граница между левым  и правым желудочками на поверхности  сердца соответствует передней и  задней межжелудочковым бороздам (сердца). Наружный (левый) край левого желудочка  имеет округлую форму и называется легочной поверхностью.

Полость левого желудочка длиннее  и уже, чем полость правого  желудочка. На поперечном разрезе полость  левого желудочка у верхушки сердца представляет узкую щель, которая  ближе к основанию приближается к овальной форме.

В полости левого желудочка различают  два отдела: более широкий заднелевый, представляющий собственную полость  левого желудочка, и более узкий  переднеправый, который является как  бы продолжением вверх полости левого желудочка.

Заднелевый отдел полости левого желудочка сообщается с полостью левого предсердия при помощи левого предсердно-желудочкового отверстия, которое располагается влево  и кзади. Оно меньше правого предсердно-желудочкового  отверстия и имеет более округлую форму.

Переднеправый отдел полости левого желудочка при посредстве отверстия  аорты сообщается с аортой.

По окружности левого предсердно-желудочкового  отверстия прикрепляется левый  предсердно-желудочковый (митральный) клапан, свободные края его створок  выступают в полость желудочка. Они, как и у трехстворчатого  клапана, образуются удвоением внутреннего  слоя сердца, эндокарда. Этот клапан при  сокращении левого желудочка препятствует прохождению крови из его полости  обратно в полость левого предсердия.

В клапане различают переднюю створку  и заднюю створку, в промежутках  между которыми иногда располагаются  два небольших зубца.

Передняя створка, укрепляясь на передних отделах окружности левого предсердно-желудочкового  отверстия, а также на ближайшей  к ней соединительнотканной основе отверстия аорты, располагается  правее и больше кпереди, чем задняя. Свободные края передней створки  фиксируются сухожильными струнами, к передней сосочковой мышце, которая  начинается от переднелевой стенки желудочка. Передняя створка несколько больше задней. В связи с тем, что она  занимает область между левым  предсердно-желудочковым отверстием и  отверстием аорты, свободные края ее прилегают к устью аорты.

Задняя створка прикрепляется  к заднему отделу окружности указанного отверстия. Она меньше передней и  по отношению к отверстию располагается  несколько кзади и слева. При  посредстве сухожильных хорд она  фиксируется преимущественно к  задней сосочковой мышце, которая начинается на заднелевой стенке желудочка.

Малые зубцы, залегая в промежутках  между большими, фиксируются при  помощи сухожильных нитей либо к  сосочковым мышцам, либо непосредственно  к стенке желудочка.

В толще зубцов митрального клапана, как и в толще зубцов трехстворчатого  клапана, залегают соединительнотканные, эластические волокна и небольшое  количество мышечных волокон, связанных  с мышечным слоем левого предсердия.

Передняя и задняя сосочковые мышцы  могут каждая разделяться на несколько  сосочковых мышц. От перегородки желудочков, как и в правом желудочке, они  начинаются весьма редко.

Со стороны внутренней поверхности  стенка заднелевого отдела левого желудочка  покрыта большим количеством  выступов – мясистых перекладин. Многократно  расщепляясь и снова соединяясь, эти мясистые перекладины переплетаются  между собой и образуют сеть, более  густую, чем в правом желудочке; их особенно много у верхушки сердца в области межжелудочковой перегородки.

Переднеправый отдел полости  левого желудочка – артериальный конус, сообщается отверстием аорты  с аортой. Артериальный конус левого желудочка лежит впереди передней створки митрального клапана  и позади артериального конуса правого  желудочка; направляясь кверху и  вправо, он перекрещивает его. В силу этого и отверстие аорты лежит  несколько кзади от отверстия  легочного ствола. Внутренняя поверхность  артериального конуса левого желудочка, как и правого, гладкая.

По окружности отверстия аорты  прикрепляются три полулунных клапана  аорты, которые соответственно своему положению в отверстии называются правым, левым и задним полулунными  клапанами. Все они вместе образуют клапан аорты.

Полулунные клапаны аорты образуются, как и полулунные клапаны легочного  ствола, дупликатурой эндокарда, но более  развиты. Заложенный в толще каждого  из них узелок клапана аорты более  утолщен и тверд.

Оболочки сердца

Сердце располагается в околосердечной сумке – перикарде. Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного  – эпикарда, среднего – миокарда, и внутреннего – эндокарда.

Наружная оболочка сердца. Эпикард

Эпикард представляет собой гладкую, тонкую и прозрачную оболочку. Он является внутренностной пластинкой околосердечной сумки (перикарда). Соединительнотканная основа эпикарда в различных участках сердца, особенно в бороздах и в  области верхушки, включает жировую  ткань. При помощи указанной соединительной ткани эпикард сращен с миокардом  наиболее плотно в местах наименьшего  скопления или отсутствия жировой  ткани.

Мышечная оболочка сердца, или миокард

Средняя, мышечная оболочка сердца (миокард), или сердечная мышца, представляет мощную и значительную по толщине  часть стенки сердца.

Между мышечным слоем предсердий и  мышечным слоем желудочков залегает плотная волокнистая ткань, за счет которой образуются волокнистые  кольца, правое и левое. Со стороны  наружной поверхности сердца их расположение соответствует области венечной борозды.

Правое волокнистое кольцо, которое  окружает правое предсердно-желудочковое отверстие, имеет овальную форму. Левое  волокнистое кольцо окружает левое  предсердно-желудочковое отверстие  не полностью: справа, слева и сзади  и имеет подковообразную форму.

Своими передними участками  левое волокнистое кольцо прикрепляется  к корню аорты, образуя вокруг задней его периферии соединительнотканные пластинки треугольной формы  – правый и левый волокнистые  треугольники.

Правое и левое волокнистые  кольца соединены между собой  в общую пластинку, которая полностью, за исключением небольшого участка, изолирует мускулатуру предсердий от мускулатуры желудочков. На середине соединяющей кольца волокнистой  пластинки имеется отверстие, через  которое мускулатура предсердий соединяется с мускулатурой желудочков посредством проводящего импульсы нервно-мышечного предсердно-желудочкового  пучка.

В окружности отверстий аорты и  легочного ствола также находятся  соединенные между собой волокнистые  кольца; аортальное кольцо соединено  с волокнистыми кольцами предсердно-желудочковых отверстий.

Мышечная оболочка предсердий

В стенках предсердий различают  два мышечных слоя: поверхностный  и глубокий.

Поверхностный слой является общим  для обоих предсердий и представляет мышечные пучки, идущие преимущественно  в поперечном направлении; они более  выражены на передней поверхности предсердий, образуя здесь сравнительно широкий  мышечный пласт в виде горизонтально  расположенного междуушкового пучка, переходящего на внутреннюю поверхность  обоих ушек.

На задней поверхности предсердий мышечные пучки поверхностного слоя вплетаются частично в задние отделы перегородки.

На задней поверхности сердца, в  промежутке, образованном схождением границ нижней полой вены, левого предсердия и венозной пазухи, между пучками  поверхностного слоя мышц имеется покрытое эпикардом углубление – нервная  ямка. Через эту ямку в перегородку  предсердий от заднего сердечного сплетения  входят нервные стволики, которые  иннервируют перегородку предсердий, перегородку желудочков и мышечный пучок, связывающий мускулатуру  предсердий с мускулатурой желудочков – предсердно-желудочковый пучок.

Глубокий слой мышц правого и  левого предсердий не является общим  для обоих предсердий. В нем  различают кольцеобразные, или круговые, и петлеобразные, или вертикальные, мышечные пучки.

Круговые мышечные пучки  в большом количестве залегают в  правом предсердии; они располагаются  главным образом вокруг отверстий  полых вен, переходя и на их стенки, вокруг венечной пазухи сердца, у устья  правого ушка и у края овальной ямки; в левом предсердии они залегают преимущественно вокруг отверстий  четырех легочных вен и у шейки  левого ушка.

Вертикальные мышечные пучки располагаются  перпендикулярно в отношении  волокнистых колец предсердно-желудочковых отверстий, прикрепляясь к ним своими концами. Часть вертикальных мышечных пучков входит в толщу створок  митрального и трехстворчатого  клапанов.

Гребенчатые мышцы, также образованы пучками глубокого слоя. Они наиболее развиты на внутренней поверхности  переднеправой стенки правого предсердия, а также правого и левого ушек; в левом предсердии они выражены меньше. В промежутках между гребенчатыми мышцами стенка предсердий и ушек особенно истончена.

На внутренней поверхности обоих  ушек имеются весьма короткие и тонкие пучки, так называемые мясистые перекладины. Перекрещиваясь в различных направлениях, они образуют очень тонкую петлеобразную  сеть.

Мышечная оболочка желудочков

В мышечной оболочке (миокарде) различают  три мышечных слоя: наружный, средний  и глубокий. Наружный и глубокий слои, переходя с одного желудочка  на другой, являются общими в обоих  желудочках; средний, хотя и связан с двумя другими, наружным и глубоким, слоями, но окружает каждый желудочек  в отдельности.

Наружный, относительно тонкий, слой состоит из косых, частью округлых, частью уплощенных пучков. Пучки наружного  слоя начинаются у основания сердца от фиброзных колец обоих желудочков и отчасти от корней легочного  ствола и аорты. По передней поверхности  сердца наружные пучки идут справа налево, а по задней – слева направо. На верхушке левого желудочка те и  другие пучки наружного слоя образуют так называемый водоворот сердца и проникают в глубину стенок сердца, переходя в глубокий мышечный слой.

Глубокий слой состоит из пучков, поднимающихся от верхушки сердца к  его основанию. Они имеют цилиндрическую, частью овальную форму, многократно  расщепляются и снова соединяются, образуя различной величины петли. Более короткие из этих пучков не достигают  основания сердца, направляются косо от одной стенки сердца к другой, в виде мясистых перекладин. Перекладины  располагаются в большом количестве по всей внутренней поверхности обоих  желудочков и имеют в различных  участках различную величину. Только внутренняя стенка (перегородка) желудочков тотчас под артериальными отверстиями  лишена этих перекладин.

Ряд таких коротких, но более мощных мышечных пучков, связанных отчасти  и со средним, и с наружным слоями, выступает в полость желудочков свободно, образуя различной величины конусовидной формы сосочковые мышцы.

В полости правого желудочка  три сосочковые мышцы, в полости  левого – две. От верхушки каждой из сосочковых мышц начинаются сухожильные  струны, при посредстве которых сосочковые мышцы соединяются со свободным  краем и отчасти нижней поверхностью створок трехстворчатого или  митрального клапанов.

Однако не все сухожильные струны связаны с сосочковыми мышцами. Ряд из них начинается непосредственно  от образуемых глубоким мышечным слоем  мясистых перекладин и прикрепляется  чаще всего к нижней, желудочковой, поверхности створок.

Сосочковые мышцы с сухожильными струнами удерживают створчатые клапаны  при захлопывании их током крови, направляющимся из сокращенных желудочков (систола) в расслабленные предсердия (диастола). Встречая, однако, препятствия  со стороны клапанов, кровь устремляется не в предсердия, а в отверстие  аорты и легочного ствола, полулунные клапаны которых прижимаются  током крови к стенкам этих сосудов и тем самым оставляют  просвет сосудов открытым.

Располагаясь между наружным и  глубоким мышечным слоями, средний  слой образует в стенках каждого  желудочка ряд хорошо выраженных циркулярных пучков. Средний слой более развит в левом желудочке, поэтому стенки левого желудочка  значительно толще правого. Пучки  среднего мышечного слоя правого  желудочка уплощены и имеют почти  поперечное и несколько косое  от основания сердца к верхушке направление.

В левом желудочке среди пучков среднего слоя можно различить пучки, лежащие ближе к наружному  слою и расположенные ближе к  глубокому слою.

Межжелудочковая перегородка  образуется всеми тремя мышечными  слоями обоих желудочков. Однако большое  участие в ее образовании принимают  мышечные слои левого желудочка. Толщина ее почти равна толщине стенки левого желудочка. Она выступает в сторону полости правого желудочка. На протяжении 4/5 она представляет хорошо развитый мышечный пласт. Эта, значительно большая, часть межжелудочковой перегородки называется мышечной частью.

Верхняя (1/5) часть межжелудочковой  перегородки является тонкой, прозрачной и называется перепончатой частью. К перепончатой части прикрепляется  перегородочная створка трехстворчатого  клапана.

Мускулатура предсердий изолирована  от мускулатуры желудочков. Исключение представляет пучок волокон, начинающийся в перегородке предсердий в области  венечной пазухи сердца. Этот пучок  состоит из волокон с большим  количеством саркоплазмы и небольшим  количеством миофибрилл; в состав пучка входят и нервные волокна; он берет начало у места впадения нижней полой вены и направляется к перегородке желудочков, проникая в ее толщу. В пучке различают  начальную, утолщенную, часть, называющуюся предсердно-желудочковым узлом, переходящую  в более тонкий ствол – предсердно-желудочковый пучок, пучок направляется к межжелудочковой перегородке, проходит между обоими волокнистыми кольцами и у верхнезаднего отдела мышечной части перегородки делится на правую и левую ножки.