Топография и операция на сердце

Правая ножка, короткая и более  тонкая, следует по перегородке со стороны полости правого желудочка  к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких волокон (Пуркинье) распространяется в мышечном слое желудочка.

Левая ножка, шире и длиннее правой, располагается по левой стороне  перегородки желудочков, в своих  начальных отделах залегает более  поверхностно, ближе к эндокарду. Направляясь к основанию сосочковых мышц, она рассыпается на тонкую сеть волокон, образующих передний, средний  и задний пучки, распространяющиеся в миокарде левого желудочка.

У места впадения верхней полой  вены в правое предсердие, между  веной и правым ушком располагается  синусно-предсердный узел.

Эти пучки и узлы, сопровождаемые нервами и их разветвлениями, представляют собой проводящую систему сердца, служащую для передачи импульсов  с одних отделов сердца на другие.

Внутренняя оболочка сердца, или  эндокард

Внутренняя оболочка сердца, или  эндокард, образована из коллагеновых и эластических волокон, среди которых  располагаются соединительнотканные и гладкомышечные клетки.

Со стороны полостей сердца эндокард покрыт эндотелием.

Эндокард выстилает все полости  сердца, плотно сращен с подлежащим мышечным слоем, следует за всеми  его неровностями, образуемыми мясистыми  перекладинами, гребенчатыми и сосочковыми  мышцами, а также их сухожильными выростами.

На внутреннюю оболочку отходящих  от сердца и впадающих в него сосудов  – полых и легочных вен, аорты  и легочного ствола – эндокард переходит без резких границ. В  предсердиях эндокард толще, чем  в желудочках, при этом он более  утолщен в левом предсердии, менее  – там, где покрывает сосочковые мышцы с сухожильными струнами и  мясистые перекладины.

В наиболее истонченных участках стенок предсердий, где в мышечном слое их образуются промежутки, эндокард близко соприкасается и даже срастается с эпикардом. В области волокнистых  колец, предсердно-желудочковых отверстий, а также отверстий аорты и  легочного ствола эндокард путем  удвоения своего листка, дупликатуры  эндокарда, образует створки митрального  и трехстворчатого клапанов и  полулунные клапаны легочного ствола и аорты. Волокнистая соединительная ткань между обоими листками каждой из створок и полулунных клапанов соединена с волокнистыми кольцами и таким образом фиксирует  к ним клапаны.

Околосердечная сумка, или перикард

Околосердечная сумка, или перикард, имеет форму косо срезанного конуса с нижним основанием, расположенным  на диафрагме, и вершиной, доходящей  почти до уровня угла грудины. В ширину она распространяется больше в левую  сторону, чем в правую.

В околосердечной сумке различают: переднюю (грудино-реберную) часть, задненижнюю (диафрагмальную) часть и две боковые  – правую и левую – средостенные части.

Грудино-реберная часть околосердечной сумки обращена к передней грудной  стенке и располагается соответственно телу грудины, V–VI реберным хрящам, межреберным  промежуткам и левому участку  мечевидного отростка.

Боковые участки грудино-реберной части околосердечной сумки прикрыты правым и левым листками средостенной плевры, отделяющими ее в передних участках от передней грудной стенки. Участки средостенной плевры, покрывающие  перикард, выделяются под названием  околосердечной части средостенной плевры.

Середина грудино-реберной части  сумки, так называемая свободная  часть, открыта в виде двух треугольной  формы промежутков: верхнего, меньшего, соответствующего вилочковой железе, и нижнего, большего, соответствующего перикарду, обращенных своими основаниями  кверху (к вырезке грудины) и книзу (к диафрагме).

В области верхнего треугольника грудино-реберная часть перикарда отделена от грудины  рыхлой соединительной и жировой  тканью, в которой у детей заложена вилочковая железа. Уплотненная часть  этой клетчатки образует так называемую верхнюю грудино-околосердечносумочную  связку, которая фиксирует здесь  переднюю стенку перикарда к рукоятке грудины.

В области нижнего треугольника перикард также отделен от грудины  рыхлой клетчаткой, в которой выделяют уплотненную часть, нижнюю грудино-околосердечносумочную  связку, которая фиксирует к грудине нижний участок перикарда.

В диафрагмальной части околосердечной сумки различают верхний отдел, участвующий в образовании передней границы заднего средостения, и  нижний отдел, покрывающий диафрагму.

Верхний отдел прилегает к пищеводу, грудной аорте и непарной вене, от которых эта часть перикарда  отделяется слоем рыхлой соединительной ткани и тонким фасциальным листком.

Нижний отдел той же части  перикарда, являющийся его основанием, плотно срастается с сухожильным  центром диафрагмы; незначительно  распространяясь на переднелевые участки  ее мышечной части, он соединен с ними рыхлой клетчаткой.

Правая и левая средостенные части околосердечной сумки прилегают  к средостенной плевре; последняя  соединена с перикардом при посредстве рыхлой соединительной ткани и может  быть тщательным препарированием отделена. В толще этой рыхлой клетчатки, соединяющей  средостенную плевру с перикардом, проходит диафрагмальный нерв и сопрождающие его околосердечносумочно-диафрагмальные сосуды.

Перикард состоит из двух частей – внутренней, серозной (серозная околосердечная сумка) и наружной, волокнистой (волокнистая  околосердечная сумка).

Серозная околосердечная сумка  состоит из двух как бы вложенных  один в другой серозных мешков –  наружного, свободно окружающего сердце (серозный мешок собственно перикарда), и внутреннего – эпикарда, плотно сращенного с миокардом. Серозный покров перикарда является пристеночной пластинкой серозной околосердечной сумки, а серозный покров сердца – внутренностной пластинкой (эпикард) серозной околосердечной сумки.

Волокнистая околосердечная сумка, которая  особенно выражена на передней стенке перикарда, фиксирует околосердечную сумку к диафрагме, стенкам крупных  сосудов и через связки – к  внутренней поверхности грудной  кости.

Эпикард переходит в перикард на основании сердца, в области впадения крупных сосудов: полых и легочных вен и выхода аорты и легочного  ствола.

Между эпикардом и перикардом имеется щелевидной формы пространство ( полость околосердечной сумки), содержащее небольшое количество жидкости околосердечной сумки, которая смачивает серозные поверхности перикарда, обусловливая этим во время сердечных сокращений скольжение одной серозной пластинки  по другой.

Как было указано, пристеночная пластинка  серозной околосердечной сумки переходит  во внутренностную пластинку (эпикард) на месте впадения и выхода из сердца больших кровеносных сосудов.

Если после удаления сердца рассматривать  изнутри околосердечную сумку, то крупные  сосуды по отношению к перикарду  располагаются по его задней стенке приблизительно по двум линиям – правой, более вертикальной, и левой, несколько  к ней наклонной. По правой линии  залегают сверху вниз верхняя полая  вена, две правые легочные вены и  нижняя полая вена, по левой линии  – аорта, легочный ствол и две  левые легочные вены.

На месте перехода эпикарда в  пристеночную пластинку образуется несколько различной формы и  величины пазух. Наиболее крупными из них являются поперечная и косая  пазухи околосердечной сумки.

Поперечная пазуха околосердечной сумки. Начальные отделы (корни) легочного ствола и аорты, прилегая один к другому, окружены общим листком эпикарда; кзади от них находятся предсердия и рядом вправо – верхняя полая вена. Эпикард со стороны задней стенки начальных отделов аорты и легочного ствола переходит кверху и назад на расположенные позади них предсердия, а с последних – вниз и вперед снова на основание желудочков и корень этих сосудов. Таким образом, между корнем аорты и легочным стволом спереди и предсердиями сзади образуется проход – пазуха, хорошо заметная при оттягивании аорты и легочного ствола кпереди, а верхней полой вены – кзади. Пазуха эта ограничена сверху перикардом, сзади – верхней полой веной и передней поверхностью предсердий, спереди – аортой и легочным стволом; справа и слева поперечная пазуха открыта.

Косая пазуха околосердечной сумки. Она расположена снизу и позади сердца и представляет пространство, ограниченное спереди покрытой эпикардом задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней, средостенной, частью перикарда, справа – нижней полой веной, слева – легочными венами, покрытыми также эпикардом. В верхнем слепом кармане этой пазухи располагается большое количество нервных узлов и стволов сердечного сплетения.

Между эпикардом, покрывающим начальную  часть аорты (до уровня отхождения от нее плечеголовного ствола), и продолжающейся от него на этом месте пристеночной пластинкой образуется небольшой величины карман – аортальное выпячивание. На легочном стволе переход эпикарда в  указанную пристеночную пластинку  происходит на уровне (иногда ниже) артериальной связки. На верхней полой вене этот переход осуществляется ниже места  впадения в нее непарной вены. На легочных венах место перехода почти  достигает ворот легких.

На заднебоковой стенке левого предсердия, между левой верхней легочной веной и основанием левого предсердия, проходит слева направо складка  околосердечной сумки, так называемая складка верхней левой полой  вены, в толще которой залегают косая вена левого предсердия и нервное  сплетение.

Артерии сердца

Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной артерией и левой венечной артерией, которые  являются первыми ветвями аорты. Каждая из венечных артерий выходит из соответствующей правой и левой пазух аорты.

1. Правая венечная артерия, берет начало от аорты на уровне правой пазухи, следует вниз по стенке аорты между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду; артерия достигает правого края сердца, отдает к стенке желудочка так называемую ветвь правого края. Отдав далее ряд веточек к стенке аорты, ушка и артериального конуса, правая венечная артерия переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где также лежит в глубине венечной борозды. Здесь она посылает веточки к задней стенке правого предсердия и правого желудочка, а также тоненькие веточки, сопровождающие предсердно-желудочковый пучок. На диафрагмальной поверхности она доходит до задней межжелудочковой борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковой ветви. Последняя примерно на границе средней и нижней трети этой борозды погружается в толщу миокарда. Она кровоснабжает задний отдел межжелудочковой перегородки и задние стенки как правого, так и левого желудочка.

В месте перехода основного ствола в межжелудочковую борозду от него отходит крупная ветвь, переходящая  по венечной борозде на левую половину сердца и питающая своими ветвями  задние стенки левого предсердия и левого желудочка.

2. Левая венечная артерия, более крупная, чем правая. Начинаясь на уровне левой пазухи аорты, следует влево позади корня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направляясь к левой части венечной борозды, она еще позади легочного ствола делится чаще всего на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, и огибающую ветвь.

Передняя межжелудочковая  ветвь является продолжением основного ствола и спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца, обогнув которую, заходит в концевой отдел задней межжелудочковой борозды. Не доходя до задней межжелудочковой ветви, она погружается в толщу миокарда. По пути она посылает веточки к артериальному конусу, к близлежащим участкам стенок левого и правого желудочков, более крупную ветвь – к передней части межжелудочковой перегородки, анастомотические веточки – к стволикам от правой венечной артерии и полностью кровоснабжает верхушку сердца.

Вблизи своего начала передняя межжелудочковая  ветвь отдает так называемую диагональную артерию, которая иногда начинается и от основного ствола левой венечной артерии. И в том и в другом случае она разветвляется в области  передней стенки левого желудочка.

Огибающая ветвь, выйдя из-под левого ушка, следует по венечной борозде к левому краю сердца и далее по задней части венечной борозды на диафрагмальную поверхность сердца, при переходе на которую посылает крупную ветвь, питающую переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Не дойдя до задней межжелудочковой борозды, она спускается по диафрагмальной поверхности левого желудочка, но верхушки сердца не достигает. На своем пути она посылает веточки к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка.

Таким образом, правая венечная артерия  кровоснабжает стенки легочного  ствола, аорты, правого и левого предсердий, правого желудочка, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую  перегородки.

Левая венечная артерия кровоснабжает  стенки легочного ствола, аорты, правого  и левого предсердий, передние стенки правого и левого желудочков, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую перегородки.

Венечные артерии сердца анастомозируют между собой во всех его отделах, за исключением краев  сердца, которые кровоснабжаются  только соответствующими артериями. Кроме  того, имеются вневенечные анастомозы, образованные сосудами, питающими стенку легочного ствола, аорты и полых  вен, а также сосудами задней стенки предсердий. Все эти сосуды анастомозируют с артериями бронхов, диафрагмы  и околосердечной сумки.

Помимо межвенечных анастомозов (интеркоронарных), в сердце очень  хорошо развиты анастомозы ветвей одной  и той же артерии (интракоронарные).