Топография и операция на сердце

Суть коронарного шунтирования

Создание нового пути для  кровотока – шунта, посредством  которого (в обход имеющихся сужений  в собственных коронарных артериях), будет кровоснабжаться сердечная  мышца, лишенная ранее адекватного  питания и поступления кислорода.  
 При операции шунтирования шунт накладывается между восходящей аортой и коронарной артерией ниже места ее сужения (стеноза). Если такая артерия одна, то говорят об изолированном шунтировании, если атеросклеротические бляшки находятся в нескольких артериях, то один шунт последовательно пришивается (анастомозирует) к каждой пораженной атеросклерозом коронарной артерией, такое шунтирование называется последовательным, скачущим.  
  
Чем больше артерий поражено, тем больше анастомозов (соединений, соустьев) шунта с коронарными артериями приходится накладывать. Но шунтируются только те артерии, диаметр которых более 1 мм, более того, для адекватного выполнения вмешательства необходимо выполнить анастомозы со всеми бассейнами пораженных атеросклерозом коронарных артерий (а всего их 3 - правой коронарной артерией, огибающей артерий, передней нисходящей артерией).  
  
Если в качестве материала для создания шунта используется собственная вена (как правило, это вена с ноги), говорят об аутовенозном аорто-коронарном шунтировании. Если же в качестве шунта используется артерия пациента – это аутоартериальное шунтирование. Наиболее часто применяют шунтирование лучевой артерией или же внутренней грудной артерией – маммария (см. маммарокоронарное шунтирование). 

Последовательность  вмешательства при шунтировании:

- Разрез, обеспечивающий  доступ к сердцу, будет выполнен  по середине грудной клетки, он  пройдёт по средней линии грудины,  доступ называется стернотомией. Второй разрез или разрезы,  обычно выполняют на ногах.  Именно с нижних конечностей  берется отрезок вены, которая  будет использована в качестве  шунта.  
- Во время выполнения операции, сердце останавливают, вместо него будет работать аппарат сердце-легкие (аппарат искусственного кровообращения), который обеспечивает кровообращение во всем организме. Кровь пациента поступает в аппарат искусственного кровообращения, где происходит газообмен, кровь насыщается кислородом, и далее по трубкам доставляется пациенту. Кроме того, кровь при этом фильтруется, охлаждается или согревается, для поддержания требуемой температуры пациента.  
- В период искусственного кровообращения хирург создает анастомоз между веной (или артерией) и коронарным сосудом ниже его стеноза или окклюзии. Затем сердечная деятельность восстанавливается, и искусственное кровообращение постепенно прекращают.

Операция шунтирования коронарных артерии обычно продолжается от 3 до 4 часов.  
 

Пациенты испытывают постепенное  улучшение самочувствия после операции через несколько недель, когда  организм окрепнет после нанесенной хирургической травмы, сформируются послеоперационные рубцы, срастется  грудина.  
  
Необходимо помнить, что сама по себе операция шунтирования – это ещё не всё что необходимо для победы. Необходимо неукоснительно соблюдать все рекомендации оперирующего хирурга и врача кардиолога, касающиеся образа жизни, приема препаратов, поведения в до- и послеоперационный период.

Инфаркт миокарда  
  
Миокард - это сердечная мышца. По артериям, которые называются коронарными, к ней поступает кровь. Если какую-нибудь из этих артерий закупоривает кровяной сгусток - тромб, то участок сердца, который она питает, остается без кровоснабжения, а значит, без кислорода. "На голодном пайке" клетки миокарда могут прожить лишь 20-30 минут. Потом они гибнут - это и есть инфаркт, участок омертвения в ткани сердца. На пострадавшем месте остается рубец. 

 
Главная причина болезни - атеросклероз. Это процесс, при котором в  стенке крупных артерий откладываются  некоторые жиры (холестерин и другие липиды), если они в избытке содержатся в крови. Те места на сосудистой стенке, где липидных скоплений особенно много, называются атеросклеротическими бляшками. 

 
Бляшка - наиболее уязвимое место в  сосудистой стенке. Особенно если она "молодая" и в ней еще не успел отложиться кальций. В самый  неожиданный момент стенка бляшки, а значит, и внутренняя оболочка артерии сердца может треснуть, надорваться. Для организма это сигнал тревоги. Трещинку он стремится залечить кровяным сгустком. Поэтому на поврежденном месте тут же начинает сворачиваться  кровь. Образование тромба напоминает катящийся с горы снежный ком. Если ему ничего не мешает, тромб  очень быстро растет, пока не закроет  весь просвет артерии. Тогда кровоток по ней прекращается, начинается гибель клеток и развивается инфаркт  миокарда. Чем крупнее артерия, которую  закрыл тромб, тем больше клеток миокарда погибнет. 

 
Первым признаком, позволяющим заподозрить  инфаркт, обычно становится жестокая боль за грудиной, то есть в середине грудной  клетки, обычно в состоянии покоя  давит, жжет, сжимает, может отдавать в руку, плечо, спину, челюсть, шею. При стенокардии подобная боль возникает во время нагрузки, а при инфаркте она более сильная и чаще начинается в покое и не проходит после принятых друг за другом 3 таблеток нитроглицерина.  

 
Результатом инфаркта может стать  инвалидность или даже смерть.  
  
Технология патогенетического лечения острого инфаркта  
  
Самыми современными и эффективными методами лечения острого инфаркта миокарда являются инвазивные методы. Прежде всего - баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Метод позволяет механически восстановить просвет сосудов, предотвратить инфаркт миокарда. 

 
Процедура проводится с помощью  стента - маленького устройства, похожего на катушку, - без разрезов и наркоза. Через небольшой прокол в области  бедра (1,5 мм в диаметре) под контролем  флюорографического препарата в  артерию, питающую сердце, вводится катетер. Как только он достигает необходимого места, в нем раздувается специальный  баллон со стентом, который восстанавливает  просвет сосуда, нормализует кровоток, питающий сердце. Стент так и остается в артерии, а катетер выводится  через то же отверстие в бедре  наружу. И никакой боли при этом пациент не ощущает. Уже на следующий  день он может ходить, а после  реабилитационного курса возвращается к полноценной жизни. Одним из основных факторов, определяющих успешность данной процедуры, является время. От начала острых загрудинных болей, с которых, как правило, начинается инфаркт, у больного и врачей есть 4 часа на полное устранение причины инфаркта. 

Транспозиция магистральных  сосудов

Транспозиция магистральных  сосудов - редкая врожденная патология  сердца, при которой две основные артерии, исходящие из сердца, изменены местами. Это приводит к изменению  кровотока в организме, в результате чего возникает недостаток поступления  кислорода к тканям. А без достаточного снабжения кислородом организм не может  существовать.

Транспозиция магистральных  сосудов обычно выявляется в течение  первых недель жизни ребенка.

Обычно при выявлении  транспозиции магистральных сосудов  проводится корригирующая операция сразу же после рождения ребенка.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение включает в себя:

• Операция артериального переключения.

Эта наиболее часто выполняемая  операция при лечении транспозиции магистральных сосудов. Она проводится чаще всего в первые месяцы жизни  новорожденного. 
Во время операции артериального переключения хирург перемещает аорту и легочную артерию на свое место. При этом, легочная артерия соединяется с правым желудочком, а аорта - с левым. Коронарные артерии также подшиваются к аорте. 
Если у новорожденного был кроме этого дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, они также ушиваются во время операции. В некоторых случаях, однако, маленький дефект в межжелудочковой перегородке оставляют зарастать самостоятельно.

• Операция на предсердиях.

В этом случае хирург создает  туннель между двумя предсердиями. Это помогает направить обедненную кислородом кровь в левый желудочек  и легочную артерию, для насыщения  крови кислородом в легких. В результате такого вмешательства правый желудочек  должен качать кровь по всем телу, а  не только в легкие, как в норме. Возможным осложнением операции на предсердиях во время транспозиции магистральных сосудов является нарушение ритма сердца и проблемы с правым желудочком.

После операции

После корригирующей операции ребенку требуется пожизненное  наблюдение врача-кардиолога. Ребенку  рекомендуется избегать тяжелых  физических нагрузок.

Кроме того, перенесшим операцию артериального переключения перед  любыми хирургическими и стоматологическими вмешательствами рекомендуется  применять антибиотики для профилактики инфекционных осложнений со стороны  сердца. Пациентам, перенесшим операцию на предсердиях, такая профилактика антибиотиками не требуется.

В большинстве случаев  пациентам, перенесшим операцию артериального  переключения, не требуется дополнительное вмешательство. Однако, некоторые осложнения, такие как аритмии, недостаточность  клапанов сердца и сердечная недостаточность, могут потребовать терапии.

Аортокоронарное шунтирование - АКШ

Аортокоронарное шунтирование - это операция, которая применяется  для лечения ишемической болезни  сердца. Суть операции заключается  в том, что хирург устанавливает  шунт - обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная  вена бедра, внутренняя грудная или  лучевая артерия - между аортой и  коронарной артерией, просвет которой  сужен атеросклеротической бляшкой.

Как известно, при ИБС, в  основе которой лежит атеросклероз, возникает сужение в одной  из коронарных артерий, которые снабжают сердце кровью. Сужение возникает  благодаря атеросклеротической  бляшке, которая возникает на стенке сосуда. При наложении шунта этот сосуд не трогают, но кровь из аорты  к коронарной артерии идет уже  по здоровому, целому сосуду, в результате чего кровоток в сердце восстанавливается.

Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х.

Показания к операции коронарного  шунтирования отностятся:

• Поражение левой коронарной артерии, главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца
• Поражение всех коронарных сосудов

Стоит отметить, что аортокоронарное  шунтирование может быть не только одиночным, но и двойным, и тройным  и т.д., в зависимости от того, сколько  требуется шунтов. Кроме того, количество шунтов не отражает состояния пациента и состояния его сердца. Так, при  ИБС выраженной степени может  потребоваться лишь один шунт, и  наоборот, даже при не такой выраженной ИБС пациенту может потребоваться  двойной или тройное шунтирование.

Альтернативой аортокоронарному шунтированию может быть ангиопластика  со стентированием, однако, шунтирование применяется при выраженном атеросклерозе  сосудов сердца, когда ангиопластика  просто невозможна. Поэтому не стоит  считать, что шунтирование может  полностью заменить ангиопластику.

Прогноз аортокоронарного шунтирования (АКШ) зависит от многих факторов, но обычно "срок службы" шунта составляет 10 - 15 лет. Обычно, АКШ улучшает прогноз  выживания у пациентов с высоким  риском, но статистически через 5 лет  разница в риске у пациентов, перенесших АКШ и теми, кто получал  медикаментозную терапию, становится одинаковой. Стоит отметить, что  возраст пациента имеет определенное значение в прогнозе АКШ, у более  молодых пациентов срок службы шунта  больше.

Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как  и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие  специальные методы исследования, как  электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца.

Аортокоронарное шунтирование проводится под местной анестезией. Подготовка к операции заключается  в исключении пищи за 8 часов до операции и бритье передней стенки грудной  клетки

Основные этапы АКШ

Пациент на каталке транспортируется в операционный зал и помещается на операционный стол.

Вначале пациентом "занимаются" анестезиологи для погружения его  в наркоз, обеспечения постоянного  введения препаратов в вену, подключают его к мониторирующей аппаратуре. В вену вводятся препараты, которые  вводят пациента в медикаментозный  сон.

Далее анестезиолог вводит в трахею пациента эндотрахеальную  трубку, которая подключается к наркозному аппарату, и по которой пациенту подается наркоз. Кроме того, наркоз может подаваться и внутривенно.

Далее к работе приступают хирурги. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии - при  этом проводится разрез грудины вдоль. После оценки визуально и на основе имеющихся ангиограмм, хирург решает в каком месте установить шунт.

Берется кровеносный сосуд  для шунта - большая подкожная  вена бедра, внутренняя грудная артерия  или лучевая артерия. Для предупреждения тромбообразования вводится гепарин.

Хирург останавливает  сердце пациента. С этого момента  кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует  заметить, что в некоторых случаях  операция проводится на бьющемся сердце.

При операции на остановленном  сердце к сердцу подводятся канюли, через которые вводится особый раствор, останавливающий сердце. Этот раствор  содержит калий и охлажден до 29 °C.

Далее хирург подшивает шунт к аорте и к участку коронарной артерии дальше от места сужения.

После этого сердце "запускается" вновь, убирается раствор для  кардиоплегии и канюли.

Для устранения эффекта гепарина вводится протамин.