Топография и операция на сердце

Артерии сердца, особенно в области  желудочков, повторяют ход мышечных пучков. Таким образом, в области  наружного и глубокого слоев  миокарда, а также сосочковых мышц артерии направлены вдоль продольной оси сердца, а в среднем слое миокарда они имеют поперечное направление.

Вены сердца

Большая часть вен сердца (кроме  малых и передних) приносит кровь  в особый резервуар – венечную пазуху, открывающуюся в задний отдел  полости правого предсердия, между  отверстием нижней полой вены и правым предсердно-желудочковым отверстием.

1. Венечная пазуха как бы является продолжением на диафрагмальную поверхность сердца его большой вены. Она располагается в левой части задней венечной борозды, от места впадения в нее сверху косой вены левого предсердия до своего устья; ее длина равна 2–3 см. Над венечной пазухой перебрасывается тонкий слой мышечных пучков миокарда, за счет которого образуется также ее средняя оболочка.

Отверстие венечной пазухи в полости правого предсердия окаймлено заслонкой венечной пазухи. Две-три небольшие заслонки имеются  и в самой пазухе, недалеко от ее отверстия.

2. Большая вена сердца начинается на передней поверхности верхушки сердца. Сначала она залегает в передней межжелудочковой борозде рядом с нисходящей ветвью левой венечной артерии. Дойдя кверху до венечной борозды, она располагается в ней и идет по нижней границе левого предсердия до левого края сердца.

Обогнув левый край сердца, большая вена ложится в диафрагмальную часть венечной борозды, где и  переходит без резкой границы  в венечную пазуху. Иногда на месте  перехода большой вены сердца в венечную пазуху имеется небольшая заслонка.

В большую вену сердца впадают вены передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и  иногда вблизи пазухи – задняя вена левого желудочка.

3. Косая вена левого  предсердия начинается на латеральной стенке левого предсердия и идет слева направо вниз, в виде небольшой веточки в складке околосердечной сумки, называемой складкой левой полой вены (эта вена существует лишь в эмбриональном периоде). Направляясь вниз и вправо по задней стенке левого предсердия, она переходит в венечную пазуху. У устья этой вены иногда встречается небольшая заслонка.

4. Задняя вена левого  желудочка берет начало на заднебоковой стенке левого желудочка, направляется вверх и впадает либо в большую вену сердца, либо непосредственно в венечную пазуху.

5. Средняя вена сердца начинается на задней поверхности в области верхушки сердца, ложится в задней продольной борозде рядом с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии и впадает в правый конец венечной пазухи. По пути средняя вена сердца принимает веточки от задних стенок обоих желудочков.

В области вырезки сердца средняя  вена сердца анастомозирует с большой  веной сердца.

6. Малая вена сердца начинается на правом крае правого предсердия и правого желудочка, ложится в заднюю часть венечной борозды и впадает либо в правый конец венечной пазухи, либо самостоятельно открывается в полость правого предсердия, иногда в среднюю вену сердца.

7. Передние вены сердца имеют различную величину. Они берут начало в области передней и боковой стенок правого желудочка, направляются кверху и вправо к венечной борозде и впадают непосредственно в правое предсердие; в устьях передних вен иногда имеются незначительной величины клапаны.

8. Наименьшие вены сердца. Группа мелких вен, собирающих кровь из различных участков сердца и открывающихся отверстиями мельчайших вен непосредственно в правое и отчасти в левое предсердие, а также в желудочки.

Топография  сердца, его форма и размеры

Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего  средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться  в полости перикарда.

Как было указано, на сердце различают  две поверхности – грудино-реберную и диафрагмальную, два края –  правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине  и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность  составляют передние поверхности: правого  предсердия, правого ушка, верхней  полой вены, легочного ствола, правого  и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к  пищеводу и грудной аорте, нижними  отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно  левого предсердия и отчасти правого  предсердия, к нижним отделам принадлежат  нижние поверхности правого и  левого желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен  к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной  клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной  через середину левой ключицы  – левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Правый контур сердца образован  обращенным в сторону правого  легкого наружным, правым, краем  правого предсердия и выше – верхней  полой веной.

Левая граница сердца образована левым  желудочком, край которого обращен  к левому легкому; выше левого желудочка  левая граница образуется левым  ушком, а еще выше – легочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной  линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 – вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной  плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади  наперед. Так как сердце, кроме  того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается  больше кпереди, а большая часть  левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого  желудочка прилегает к грудной  стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной  клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального  углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.

Вправо от срединной плоскости  тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и  левого предсердия; влево от нее  – левый желудочек, большая часть  правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть  аорты занимает положение слева  и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов  у человека меняется в зависимости  от положения тела и дыхательных  движений.

Так, при положении тела на левом  боку или при наклоне кпереди  сердце ближе прилегает к грудной  стенке, чем при противоположных  положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при  положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Положение сердца изменяется также  в зависимости от фаз сердечной  деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной  клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей  на 1,5–2 см от правого края грудины  и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается  на уровне нижнего края тела грудины  и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине  до точки, расположенной в пятом  межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей  в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной  в левом пятом межреберном  промежутке, на 1,5–2 см кнутри от левой  грудной (срединно-ключичной) линии.

Левое ушко проецируется во втором левом  межреберном промежутке, отступя  от края грудины; легочный ствол –  на II левом реберном хряще у места  его прикрепления к грудине.

Проекция сердца на позвоночный  столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.

Проекция предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты  и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки

Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание митрального клапана) располагается слева от грудины  в третьем межреберном промежутке; тоны с клапана выслушиваются  на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание трехстворчатого клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра к точке соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны с клапана выслушиваются справа на уровне V–VI реберных хрящей и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (полулунные клапаны  аорты) лежит позади грудины, ближе  к ее левому краю, на уровне третьего межреберного промежутка; тоны аорты  в силу лучшей проводимости звука  выслушиваются справа у края грудины  во втором межреберном промежутке.

Отверстие легочного ствола (полулунные клапаны легочного ствола) располагается  на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного  ствола в силу лучшей проводимости звука выслушиваются слева у  края грудины во втором межреберном  промежутке.

Длина сердца у взрослого  человека равняется в среднем 13 см, ширина – 10 см, толщина (переднезадний  размер) – 7 см, толщина стенки правого  желудочка – 4 мм, левого – 13 мм, толщина  перегородки желудочков – 10 мм.

В зависимости от размеров сердца различают четыре его основные формы: 1) нормальный тип – длинная ось  сердца почти равна поперечной; 2) «капельное сердце» – длинная  ось намного больше поперечной; 3) длинное, узкое сердце – длинная  ось больше поперечной; 4) короткое, широкое сердце – длинная ось  меньше поперечной.

Вес сердца у новорожденного равняется  в среднем 23–37 г; к 8-му месяцу вес  сердца удваивается, ко 2–3-му году жизни  утраивается. Вес сердца в возрасте 20–40 лет в среднем достигает  у мужчин 300 г, у женщин – 270 г. Отношение  веса сердца к общему весу тела равняется  у мужчин 1:170, у женщин – 1:180.

Операции

Инвазивные диагностические  исследования

- ангиография сосудов (магистральных  сосудов и сосудов сердца) любой  локализации в т. ч. селективная  коронарография (СКГ).

Позволяют точно поставить диагноз  и спланировать при необходимости  операцию на сердце. 
  
Вмешательства при ишемической болезни сердца (операции на сердце) операция сердце 
- аортокоронарное шунтирование (АКШ) 
- маммарокоронарное шунтирование (МКШ) 
- шунтирование коронарных артерий без использования аппарата искусственного кровообращения (off-pump)  
- продленная эндартерэктомия из коронарных артерий (операция Дадли Джонсона)  
- ангиопластика и стентирование коронарных артерий  
- эндовентрикулярная пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка  
- восстановление кровотока в сосудах сердца (АКШ, стентирование) в условиях острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. 

 
Операции при пороках сердца

- протезирование и пластика  клапанов сердца  
- пластика дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки 

 
Операции при атеросклеротическом  поражении сонных артерий

- каротидная эндартерэктомия и  пластика сонных артерий  
 

Операции на восходящей аорте и её дуге 

- протезирование восходящей аорты  (надклапанное и в сочетании  с протезированием аортального  клапана) при расслоении аневризмы  аорты и при хронической аневризме

Шунтирование (аорто-коронарное шунтирование, АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ, coronary artery bypass grafting, CABG) - хирургическое вмешательство, направленное на радикальное (полное) излечение от ишемической болезни сердца (ИБС). Шунтирование является одним из самых эффективных методов лечения ИБС и позволяет пациентам вернуться к нормальной активной жизни, так как их больше не беспокоят приступы болей в сердце и ничто не ограничивает их физическую активность. 

 
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) - это общепринятый хирургический способ лечения заболевания. Данный метод уже давно подтвердил свою безопасность и эффективность. За десятилетия накоплен большой опыт и достигнуты значительные успехи в выполнении этих операций. АКШ является сегодня широко распространенной операцией, методика которой хорошо отработана.  
  
Итак, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это болезнь коронарных артерий, в которых начинают расти атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосуда (стеноз) или полностью перекрывающие его (окклюзия).  
  
Любое сужение или окклюзия в коронарных артериях снижает снабжение сердца кровью. Клетки сердца при работе используют кислород и поэтому они чрезвычайно чувствительны к недостатку его поступления. Сердце сигнализирует об этом, возникает боль – стенокардия.