Стратегический анализ внешней среды

· риск и  неопределенность, которые в нерегулируемом рынке приводят к развитию страхования  и последующим проблемам неэкономичности  множества мелких страховых компаний, перепотреблению медицинской помощи и отбору рисков;

· внешние эффекты;

· асимметричное  распределение информации между  пациентом и врачом в комбинации с проблемами профессионального  лицензирования.

Риск и неопределенность

Поскольку заболевание, несчастный случай, связанные  с потребностью в медицинских  услугах, возникают всегда внезапно, и никто не может быть уверен, что с ним этого не случится, человек вынужден резервировать  некоторую сумму денег на этот случай, оплачивая, при необходимости, медицинские услуги (модель платной  медицины). Но для большинства людей  обременительно, а порой и невозможно, всегда иметь в резерве необходимую  сумму, тем более, что с развитием  медицинских технологий эта сумма  может быть очень велика.

Для определенного  периода времени можно статистически  достоверно установить количество лиц, которым потребуется медицинская  помощь, и сумму, необходимую для  оплаты медицинских услуг, то есть оценить  риск. Тогда отдельные лица могут  объединиться, сложить вместе относительно небольшие суммы, и из этого страхового резерва оплачивать помощь тем, кому она потребуется.

Таким образом, страхование — модель, соответствующая  природе рынка медицинских услуг, связанной с риском и неопределенностью.

Изложенная  схема предполагает, что все застрахованные имеют равный риск заболеть. Однако в реальной жизни, чем старше человек, тем больше для него риск заболеть, кроме того, риск зависит от профессии, наличия хронических заболеваний  или предрасположенности к ним.

Поэтому на частном рынке медицинского страхования  происходит отбор рисков. Это означает, что из группы застрахованных уходит подгруппа с меньшим риском и  образует страховое сообщество, в  котором застрахованные платят меньше. Оставшиеся же в первом сообществе вынуждены собирать теперь большую  сумму с каждого, чтобы оплатить требуемую медицинскую помощь. Этот процесс продолжается и во втором сообществе — из него вновь выделяется группа застрахованных с меньшими рисками. В конечном итоге развитие частного рынка медицинского страхования  приводит к тому, что из него выпадают две группы — очень богатые, которые  могут купить любые медицинские  услуги лично, и слишком бедные, которые  не могут вложить требуемую сумму  в страховое сообщество.

Примером  является система частного медицинского страхования в США, где не охвачено страхованием около 15% населения, а  неадекватно застраховано гораздо  больше. Правительство США вынуждено  финансировать две страховые  медицинские программы для бедных и пожилых лиц, чтобы обеспечить им медицинскую помощь.

Частные рынки вовлекают в процесс  медицинского страхования множество  мелких страховщиков, деятельность которых  также требует затрат. В США эти затраты достигают 20% всех средств здравоохранения, то есть имеет место неэкономичность из-за малых масштабов страховых организаций.

В системах медицинского страхования существует проблема перепотребления медицинской  помощи, известной как “моральные издержки”. Моральные издержки бывают двух типов — моральные издержки пациента (потребителя) и моральные  издержки врача (производителя).

Моральные издержки потребителя связаны, в  основном, с двумя факторами.

Во-первых, человек, застраховавшись на случай болезни, перестает ее опасаться, меньше заботится о здоровом образе жизни, в результате чего у него могут  развиться заболевания и потребление  медицинских услуг возрастет.

Во-вторых, застраховавшись, пациент получает медицинские услуги бесплатно в  момент потребления или с небольшими доплатами. Таким образом, исчезают ценовые сигналы, действующие между  производителем и потребителем на рынке  медицинских услуг, и происходит перепотребление “бесплатных” медицинских  услуг (то есть пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т. д.).

Моральные издержки производителей возникают  прежде всего там, где производители  получают вознаграждение по гонорарному  принципу, и у врачей возникают  стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры. Таким образом, перепотребление медицинских услуг — неизбежная черта медицинского страхового рынка.

Способы компенсации моральных издержек пациента (перепотребления медицинских  услуг) следующие:

· использование  соплатежей в момент потребления  медицинской помощи;

· ограничение  выбора для пациента (создание стимулов использовать ограниченное число производителей медицинских услуг);

· неценовое  ограничение процедур докторами;

· листы  ожидания для некоторых видов  лечения и обследования;

· использование  сострахования;

· неполная компенсация расходов (для схемы  возмещения).

Следует отметить, что ценовые регуляторы (сострахование, соплатежи, неполное возмещение) широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования.

Неценовые регуляторы (ограничение выбора, доступа, листы ожидания) чаще применяются  в государственных (интегрированных) системах здравоохранения.

Способы компенсации моральных издержек производителей медицинских услуг (поведение врачей, при котором  они стимулируют излишний спрос  на медицинские услуги):

· применение подушевого финансирования;

· выплата  заработной платы врачам по жестким  ставкам;

· премирование за достижение требуемых результатов;

· финансирование медицинских услуг методом глобального  бюджета;

· применение методов типа DRG (клинико-статистических групп и т.д.) при оплате законченных  случаев, то есть оплата законченных  случаев по заранее установленным  тарифам;

· использование  схем фондодержания (когда врачи  первичного звена покупают необходимые  услуги для своих пациентов);

· контроль за деятельностью производителей медицинских  услуг;

· ограничение  перечня выписываемых (бесплатных) медикаментов со штрафами при нарушении;

· интегрированные  схемы управления ресурсами.

Итак, нерегулируемый рынок медицинского страхования  имеет следующие недостатки:

· отбор  рисков;

· перепотребление  медицинской помощи;

· неэкономичность, связанную с деятельностью множества  мелких страховщиков.

Внешние эффекты 

Внешние эффекты являются существенной характеристикой  рынка медицинских услуг. Так, в  сфере здравоохранения проявляется  желание одних членов общества платить  за медицинскую помощь, получаемую другими членами общества. Это  может быть связано с непрямой выгодой для здоровья, например, от вакцинации другого контингента, но может являться и чистой благотворительностью, то есть приносить психологическое  удовлетворение. Дополнительные средства, поступающие от богатых членов общества к бедным, приводят к общему росту  спроса на медицинскую помощь.

Однако  богатые, готовые заплатить за медицинскую  помощь бедным, не хотят тратить  время и силы для поиска тех, кому эта помощь нужна. Поэтому, в моделях  с чисто рыночными отношениями  в здравоохранении имеет место  недопотребление медицинских услуг.

Таким образом, встает вопрос о переносе части дохода богатых членов общества на медицинскую  помощь бедным. Это может быть сделано  с помощью, например, целевых взносов  на медицинское страхование, пропорциональных доходу. И эту работу (обеспечение  перераспределения средств от здоровых к больным, от богатых к бедным, от молодых к старым) берет на себя государство.

Существует  мнение, что проще давать бедным субсидии на оплату медицинских услуг. Но ведь медицинские услуги — это  товар, который может и не потребоваться, и люди предпочтут истратить эти  средства на более очевидные блага, например, питание.

Не решают проблемы и медицинские ваучеры. Это, с одной стороны, омертвление  массы денежных средств в руках  людей, которым сегодня медицинская  помощь не нужна, а с другой стороны, проблемы тех, кто нуждается в  дорогостоящей помощи, при этом остаются.

Асимметрия  информации и лицензирование

Поскольку в сфере здравоохранения информация распределена асимметрично между докторами  и пациентами, возникает вопрос, являются ли доктора идеальными посредниками, действующими исключительно в интересах  пациентов. Ведь по своим возможностям оказывать влияние на спрос на медицинские услуги роль врачей уникальна. Это явление называется “спрос, стимулируемый производителями”.

Теоретически, врач, как идеальный посредник, должен дать пациенту всю информацию, чтобы тот мог сам принять решение. Фактически, доктора зачастую руководствуются собственными экономическими интересами, особенно при гонорарной системе оплаты.

Поэтому в большинстве случаев медицинские  услуги в интересах пациентов  приобретают квалифицированные  посредники — страховщики (в некоторых  системах здравоохранения — государство).

Другая  форма защиты пациентов — это  лицензирование врачей, удостоверяющее, что их знания и умения соответствуют установленным стандартам.

В определённой степени все сказанное о рынке  медицинских и страховых услуг, сложившемся в РФ, относится и  к ЦКБ СО РАН.

Поставщики ЦКБ СО РАН

Поставщиками материалов для ЦКБ являются государственные и коммерческие организации, такие, как ООО «Медтехника», ЗАО «Катрен» и др. Поставки медикаментов, продуктов питания, инвентаря осуществляется согласно заключаемым договорам. Расходы на приобретаемые медикаменты, инвентарь и оборудование гасятся из всех имеющихся в распоряжении ЦКБ источников – бюджетные средства, средства, получаемые по программе ОМС, внебюджетные средства – ДМС, платные услуги.

Страховые компании ОМС – основные после  бюджета поставщики капитала ЦКБ СОРАН. С компаниями ОМС у ЦКБ сложились весьма своеобразные финансовые отношения. Если всем городским и областным стационарам Новосибирской области, работающим в условиях муниципального заказа, ТФОМС посредством страховых компаний перечисляет средства согласно бюджетному классификатору расходов, т.е. на все пять статей, предусмотренных в нём: заработная плата, начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий инвентарь и питание, то в случае с ЦКБ перечисляются средства лишь по трём статьям: медикаменты, мягкий инвентарь и питание.

Потребители медицинских услуг ЦКБ СОРАН – сотрудники ННЦ. В рамках существующего договора о муниципальном заказе ЦКБ ведёт приём больных, проживающих в правобережной части Советского района города Новосибирска по программе ОМС. Однако по указанным выше причинам ЦКБ недополучает финансирование в рамках программы ОМС по статьям заработная плата, начисления на заработную плату.

Конкурентами ЦКБ СОРАН являются: Медсанчасть 168, НИИПК им. Е. Н.Мешалкина. Оба стационара территориально расположены в правобережной части Советского района г. Новосибирска, частично совпадают с ЦКБ в спектре оказываемых услуг.

Основными конкурентными преимуществами ЦКБ СОРАН по отношению к Медсанчасти 168 и НИИПК является возможность  лечения в следующих отделениях: кардиологическом, инфекционном, травматологическом,  детском отделении, наличие родильного дома, наличие мощной амбулаторной службы.

Отрицательным фактором по отношению  к НИИПК, как конкуренту можно  признать ограниченное финансирование ЦКБ.

               Среда косвенного воздействия

Макроокружение создает общие  условия среды нахождения организации.

Политический фактор. На деятельности ЦКБ СОРАН сказываются события, происходящие в политической среде. Для нее характерны: законодательное регулирование предпринимательской деятельности, налоговое регулирование, повышение требований со стороны государственных учреждений, следящих за соблюдением законов; регулирование экспортно-импортной деятельности и зарубежных инвестиций; стабильность правительства; регистрационные процедуры; система контрольных цен и их регулирование; системы социального страхования и здравоохранения.

Различные факторы политической среды  законодательного и государственного характера могут влиять на уровень  существующих возможностей и угроз  деятельности организации

Экономический фактор. Рост и спад промышленного производства (при росте промышленного производства доходы потребителей возрастают. Потребители способны увеличивать сумму своих обычных расходов, что вызовет повышение конкурентного давления на предприятие из-за роста числа конкурентов, желающих получить доход. Снижение, и отсюда сокращение потребителем своих расходов данная ситуация также приводит к росту конкурентного давления, вызванного стремлением закрепить позиции на рынке в условиях угрозы кризиса), уровень и темпы инфляции (при снижении уровня инфляции следствием данного процесса является снижение % ставки и в дальнейшем экономический рост. Предприятие заинтересованно в том, чтобы будущая экономическая обстановка при наличии низких темпов инфляции окажется более предсказуемой, планируемой), система налогообложения (изменение в сторону увеличения процента налоговых ставок приведёт к ухудшению экономического состояния предприятия ввиду увеличения расходов), инвестиционная активность (повышается при понижении ставки процента, тем самым, показывает на улучшение состояния отрасли), соотношение частной и государственной собственности (оказывает влияние независимо от формы собственности. Зависит только от конкурентных преимуществ организации и возможности её гибко реагировать на изменения факторов внешней среды), безработица (при высоком уровне безработицы покупательская способность потребителей падает, что отрицательно сказывается на положении в рассматриваемой отрасли и приводит к необходимости введения государственной дотации), уровень и динамика цен, динамика ВВП, доля расходов на здравоохранение, в % от ВВП, валютные курсы,  и т.д.