Управление в сфере здравоохранении

Наконец, в бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам (СНиПам), поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: министерство здравоохранения - областные органы здравоохранения.[33]

Действует жёсткая, близкая  к военной, корпоративная этика - коллеги не выдают «своих», признание  врачебной ошибки - редчайшее исключение. Инновации осуществляются путём  длительной разработки и апробации  в соответствующих профильных институтах министерства (институты и специализированные клиники по онкологии, кардиологии, ортопедии и травматологии и т.д.). Такая система является достаточно эффективной при ликвидации массовых эпидемиологических заболеваний, однако в случаях, когда требуется применять индивидуальные, нестандартные методики лечения, она начинает давать существенные сбои. При такой системе финансирования практически вычеркивается эффективная работа врачей – звена непосредственно оказывающего медицинскую помощь населению, отмечается недостаточность возможностей покрытия всех расходов на медицинскую помощь (для этого государственное финансирование должно увеличиться, как минимум, в 2 раза) встает вопрос о формах организации личных платежей населения за медицинскую помощь.[19]

Платные услуги расширяют  возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых  средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения средств полученных от платных услуг. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения (в большинстве российских регионов фонд оплаты труда планируется на уровне 20-25% и менее от цены платных услуг), то мотивация к оказанию платных услуг снижается. А, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.[20]

Между тем в мировой  практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения (далее – соплатежи), то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Иными словами, соплатеж – это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Необходимо отметить высокую медико-экономическая результативность этой системы финансирования.

В последние 10-15 лет во многих странах Восточной Европы отмечается повышенный интерес к соплатежам как форме привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и проч.), другие рассматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). В России этот вопрос обсуждается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи.[35]

Переход от одной модели к другой требует изменения как  ключевых рутин, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

1.2. Виды  платных медицинских услуг и  правовая основа их предоставления

Финансовая необеспеченность российского здравоохранения определяет нарастание платности медицинской  помощи. Население вынуждено платить  за получаемое лечение, причем в нарастающих  масштабах. Проведенные в последние  годы исследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45 процентов от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50 процентов пациентов платят за лечение в стационарах, 30 процентов - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65 процентов - за стоматологические услуги.

В соответствии с правилами  предоставления платных медицинских  услуг населению медицинскими учреждениями (далее Правила) одной из сторон в  договоре является медицинское учреждение (лечебно-профилактическое учреждение, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательские институты и государственные медицинские образовательные учреждения высшего профессионального образования). Другая сторона по договору - потребитель (гражданин, имеющий намерение заказать либо заказывающий платную медицинскую услугу для личных, семейных, домашних и иных нужд, несвязанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Прейскурант предельных цен  на все виды платных медицинских услуг, предоставляемых населению муниципальными учреждениями здравоохранения, утверждается постановлением администрации муниципального образования. Предоставление платных услуг осуществляется на основании договора с пациентом или организацией, а также (или) на основании договора со страховой организацией о предоставлении услуг по добровольному медицинскому страхованию. Необходимо отметить, что на простые платные услуги учреждения, выполняемые одномоментно за одно посещение с пациентом, может не заключаться договор в письменной форме. В этом случае подтверждением факта заключения договора является кассовый чек (или квитанция) об оплате. Но, по желанию пациента на простую услугу с ним должен быть заключен письменный договор или предоставлена счет- фактура о стоимости оказанных услуг.

В договоре на предоставление платных услуг с пациентом  определяются цели, условия и сроки  их получения, стоимость оказываемых  услуг, гарантии, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность  сторон. Договором могут быть предусмотрены прочие условия. При подписании договора необходимо акцентировать внимание на всех положениях договора.

Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно-кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.

Потребители, пользующиеся платными услугами муниципального учреждения здравоохранения, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги. Потребители вправе предъявить требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с действующим законодательством.

При несоблюдении муниципальным  учреждением здравоохранения обязательств по обеспечению качества и сроков исполнения платных услуг потребитель вправе по своему выбору потребовать:

• назначить новый срок оказания услуги;
• потребовать уменьшения стоимости услуги;
• потребовать исполнения услуги другим специалистом;
• расторгнуть договор и потребовать возмещения понесенных затрат.

Нарушение установленных  договором сроков исполнения платных  услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке  и размере, определенном Законом  Российской Федерации "О защите прав потребителей".[13]

Платные медицинские  услуги предоставляются медицинскими учреждениями в виде:

- профилактической,

- лечебно-диагностической,

- реабилитационной,

- протезно-ортопедической,

- зубопротезной  помощи.

Сторона по договору - медицинское учреждение вправе оказывать платные медицинские услуги населению только при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности. Если медицинское учреждение является государственным или муниципальным, то оно осуществляет деятельность по оказанию платных медицинских услуг по специальному разрешению. Правоотношения в сфере предоставления платных медицинских услуг регулируются:

- Гражданским  кодексом Российской Федерации;

- Уголовным  кодексом Российской Федерации;

- Законом Российской  Федерации "Основы законодательства  Российской Федерации об охране здоровья граждан";

- Законом Российской  Федерации "О защите прав  потребителей";

- Приказ от 10 мая 2007 года, N 323 “О порядке организации  работ (услуг), выполняемых при  осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической  (в том числе первичной медико-санитарной помощи), стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи”.

Порядок регулирует вопросы, связанные с организацией работ (услуг), выполняемых при осуществлении  доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи, и применяется при лицензировании медицинской деятельности в зависимости от видов работ (услуг), выполняемых индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами при осуществлении медицинской деятельности.

Доврачебная, амбулаторно-поликлиническая (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская помощь), стационарная (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская помощь), скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная), высокотехнологичная, санаторно-курортная медицинская помощь организуются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. N 633 "Об организации медицинской помощи." [8]

Работы (услуги) при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том  числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи выполняются на основании лицензии, приложения к которой оформляются в соответствии с Перечнем, прилагаемым к настоящему Порядку.

Право на получение полной и достоверной информации об услуге закреплено как в статье 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", так и в пункте 10 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями. Правилами установлено, что медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.[3]

Кроме того, как  установлено статьей 31 Законом Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", если гражданин решил заключить договор с медицинским учреждением, ему должна быть предоставлена полная информация.

В договоре на предоставление платных услуг с пациентом определяются цели, условия и сроки их получения, стоимость оказываемых услуг, гарантии, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Договором могут быть предусмотрены прочие условия. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно-кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.[5]

Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг и  услуг немедицинского характера, а  также правильностью взимания платы  с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие органы, на которые в соответствии с законодательством и иными нормативными актами Российской федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений. [3]