Совершенствование системы здравоохранения (на примере Красногорского района Московской области)

Анализ  законопроектов показал, что в отрасли  должны быть предприняты, по сути, революционные  преобразования, затрагивающие такие  основополагающие позиции, как собственность, возможность ее изменения; полномочия по использованию и расходованию имеющихся материальных и финансовых ресурсов, в том числе созданных  за счет бюджетов всех уровней; финансовая основа деятельности системы здравоохранения; руководство деятельностью организаций здравоохранения и т.д.

Планировалось, что медицинские учреждения будут  существовать как минимум в трех организационно-правовых статусах: госучреждения  в привычном понимании (в государственной  собственности); автономные учреждения (АУ), где частично сохранится государственное  финансирование; государственные (муниципальные) автономные некоммерческие медицинские  организации (собственность передается им полностью, организации приобретают  полную автономию и т.д.).

Это должно было позволить решить три основных вопроса: как зарабатывать средства; кто является собственником основных средств; как этот собственник отвечает по взятым на себя обязательствам?

Возникновение организаций в новых организационно-правовых формах было возможно двумя способами: путем создания новых организаций  и путем реорганизации действующих  учреждений в форме преобразования.

При создании учредителем обеих организаций (и  Г(М) АНО, и АУ) в соответствии с проектами Законов о них сможет выступить лишь государство – Российская Федерация, субъект РФ или муниципальное образование в лице соответственно федерального правительства, исполнительного органа субъекта Федерации или органа местного самоуправления. При этом учредитель остается единственным как при создании автономного учреждения, так и при создании государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации.

Более актуальными  для действующих государственных  и муниципальных учреждений является вопрос их преобразования в новые  формы, а именно вопрос о том, какие  учреждения могут быть преобразованы  и в какие формы.

Предполагалось, что некоторые особо важные медучреждения (чья основная деятельность не может  быть адекватно измерена объемными (результирующими) показателями и когда  налицо ситуация, что обеспечить возможность  оказывать необходимую медицинскую  помощь важнее, чем оптимизировать загрузку мощностей) останутся в  государственной собственности, то есть останутся госучреждениями  в привычном понимании. К ним  будут отнесены центры санитарно-эпидемиологического  надзора, инфекционные и психиатрические  больницы, туберкулезные и наркологические  диспансеры, центры по борьбе со СПИДом и дома ребенка (учреждения государственной ответственности). По мнению А.С. Акопян⁵³, такая форма должна составлять примерно 55 – 65% от всех медицинских организаций и объединять производственную базу здравоохранения территорий, скорой и неотложной видов помощи, работать в рамках бюджетно-сметного финансирования (тарифы), имеющего источником только бюджет (реальный) и платежи по линии ОМС. Их имущество остается в государственной собственности; заработная плата, коммунальные платежи, текущий и капитальный ремонт, оснащение и переоснащение – функция государства как собственника и учредителя. Основная уставная функция – оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках принятых государственных гарантий соответственно ст. 41 Конституции РФ.

Ряд других смогут принять форму автономных учреждений (в которых частично сохранится госфинансирование, передача имущества осуществляется путем принятия решения собственником имущества об изъятии этого имущества из оперативного управления преобразуемого учреждения и закреплении его на праве оперативного управления за правопреемником). Автономное учреждение самостоятельно распоряжается имуществом (в том числе недвижимым), которое оно приобретает на доходы от своей деятельности. Собственник же имущества не получает доходов от деятельности и от использования автономным учреждением имущества.

Земля закрепляется за автономным учреждением на праве  постоянного бессрочного пользования  – так же, как в настоящее время она закреплена за государственными и муниципальными учреждениями.

С согласия собственника имущества автономное учреждение вправе выступать учредителем  и вносить денежные средства и  иное имущество в уставный (складочный) капитал (фонд) или иным образом передавать его в качестве учредителя (участника) других юридических лиц, деятельность которых соответствует его целям  и способствует качественному предоставлению услуг (выполнению работ) автономным учреждением.

Помимо  основной деятельности, ради осуществления  которой АУ создано, оно осуществляет деятельность по бесплатному или  частично платному оказанию услуг (выполнению работ) в соответствии с заданиями  учредителя и обязательствами перед  страховщиком по обязательному социальному  страхованию. Финансируется эта  деятельность из бюджета, государственных  внебюджетных фондов или иных средств. На наш взгляд, неясен термин «частично платные услуги», оказываемые в соответствии с заданиями, заказами учредителя. Поэтому необходимо конкретизировать, какие виды услуг к ним относятся, включены ли они в Программу государственных гарантий, какая доля стоимости услуги может быть платной.

При надлежащем выполнении задания и исполнении обязательств автономное медицинское  учреждение вправе по своему усмотрению оказывать услуги и выполнять  работы, относящиеся к его основной деятельности, для любых граждан  и юридических лиц возмездно, заключая публичный договор. На тех же началах АУ вправе оказывать услуги (выполнять работы), которые носят дополнительный характер по отношению к его основной деятельности. При этом все виды дополнительной деятельности автономного учреждения должны быть исчерпывающим образом указаны в его уставе. В этой связи целесообразно также уточнить, какие виды деятельности могут быть предусмотрены уставом в случае, если они являются дополнительными к основной.

При этом следует иметь в виду, что расширение видов дополнительной деятельности (коммерческой) за пределы оказания платных медицинских услуг (без  ограничения ее объемов) может привести к ситуации, когда автономные организации  и учреждения будут заинтересованы в осуществлении иных видов деятельности, приносящих значительно большие  доходы, чем медицинская деятельность. Это может привести к закрытию и перепрофилированию ряда лечебных учреждений и к обострению проблемы обеспечения общедоступности медицинской  помощи.

Применительно к автономным учреждениям устанавливается  жесткая система управления в  лице соответствующих высших органов. Структура органов управления автономного  учреждения проста и представлена:

– высшим коллегиальным органом управления – попечительский совет;

– единоличным исполнительным органом – руководитель;

– иными органами, предусмотренными законом и уставом.

Между тем  существуют особенности функционирования государственных учреждений в различных  сферах деятельности. Например, трудно предусмотреть единые высшие органы управления для медицинского учреждения и высшего учебного заведения, библиотеки или музея.

Основные  функции управления автономным учреждением  остаются за учредителем. К ним относятся:

– определение приоритетных направлений деятельности АУ;

– внесение изменений и дополнений в устав, утверждение устава в новой редакции;

– реорганизация и ликвидация;

– утверждение передаточного акта и разделительного баланса;

– назначение ликвидационной комиссии и утверждение промежуточного и окончательного ликвидационного балансов;

– назначение и прекращение полномочий руководителя, если законом не предусмотрен иной порядок;

– принятие решения о создании филиалов и открытии представительств;

– рассмотрение и одобрение предложений руководителя автономного учреждения о совершении сделок по распоряжению недвижимостью и особо ценным движимым имуществом.

Состав  попечительского совета также формируется  учредителем, который назначает  и досрочно прекращает деятельность членов совета. В его состав входят представители органа исполнительной власти, в ведении которого находится  автономное учреждение, – учредителя; органа, на который возложено управление имуществом, и представители общественности, не состоящие с автономным учреждением в трудовых отношениях. Работа в попечительском совете не оплачивается, возмещаются только документально подтвержденные расходы, связанные с работой совета.

Попечительский  совет, несмотря на статус высшего органа управления, является, по сути, совещательным  органом, в компетенцию которого входит рассмотрение и выдача рекомендаций по вопросам, отнесенным к компетенции  учредителя, так как сам учредитель не вправе принимать решения по этим вопросам без рассмотрения рекомендаций попечительского совета. Единственный вопрос, в котором попечительский совет действует самостоятельно, в качестве надзорного органа, – одобрение предложений руководителя о совершении крупной сделки или сделки, в отношении которой имеется конфликт интересов (сделки с заинтересованностью).

К компетенции  руководителя (главного врача) автономного  учреждения отнесены все вопросы  текущего руководства организацией, за исключением вопросов, отнесенных к компетенции учредителя и совета.

Также на руководителя возложена имущественная  ответственность в размере убытков, причиненных автономному учреждению в результате нарушения условий  совершения крупной сделки и сделки с заинтересованностью, причем независимо от того, была ли сделка признана недействительной. Крупной сделкой в целях законопроекта признается сделка, если ее цена либо стоимость отчуждаемого или обременяемого имущества превышает 5% балансовой стоимости активов автономного учреждения на последний отчетный период.

Самая крайняя  форма свободы – автономные некоммерческие медицинские организации – новая форма некоммерческой организации, которая сегодня не предусмотрена ни ГК РФ, ни ФЗ «О некоммерческих организациях» (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т.д.). Преобразование учреждения в государственную (муниципальную) автономную некоммерческую организацию будет целесообразным в ситуации, когда учреждение не находится в монопольном положении, необходима оптимизация мощностей учреждений данного профиля, имеется управленческий потенциал для самостоятельного хозяйствования. Среди таких учреждений могут быть: городские больницы в городах, где имеются две и более однотипные больницы, специализированные больницы в регионах, где имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, клиники НИИ, если в области их деятельности имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, диагностические центры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающих аналогичные виды диагностических услуг, городские поликлиники при наличии в городе двух и более поликлиник.

Также были рассмотрены варианты «особых случаев преобразования». Например, такие, когда стоматологическая поликлиника для взрослых преобразовывается в Г(М) АНО либо приватизируется, участковые врачи и врачи общей практики при выходе из состава амбулаторно-поликлинического учреждения создают групповые практики (не менее 5 врачей) в форме Г(М) АНО с закреплением за ними движимого и недвижимого имущества (при соблюдении установленных условий преобразования).

Таким образом, основным отличием правового статуса  государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации от статуса  автономного учреждения является то, что первая обладает имуществом на праве собственности.

 

 

4. Экономическая (социальная) оценка  разработанных мероприятий

 

Реализация  проекта развития системы здравоохранения  позволит решить следующие задачи:

1. Создать современную технологичную систему здравоохранения.
2. Исправить критическую ситуацию с обновлением оборудования и технических инструментов предприятий здравоохранения. Осуществить постепенную замену устаревшей изношенной медицинской техники на новые за счет доходной части предприятий здравоохранения.
3. Существенно улучшить медико-санитарную ситуацию в городе.
4. Повысить объем и качество оказанных медицинских услуг.
5. Освоить механизм и методы управления и регулирования деятельности предприятий сферы здравоохранения со смешанным капиталом.
6. Снизить финансовую нагрузку на муниципальный и региональный бюджет.

Реформирование  системы здравоохранения позволит гибко использовать современную  медицинскую технику и содержит социальную эффективность, выражающуюся в следующих направлениях:

• снижение заболеваемости населения города за счет оптимизации системы профилактики;
• возобновление деятельности медицинских учреждений, деятельность которых приостановлена;
• увеличение рабочих мест за счет увеличения количества и мощности медицинских учреждений;
• формирование профессионального медицинского коллектива, как основа для создания кадровой технологической и технической базы монорельсового транспорта.

Реализация  данного проекта привлекательна еще и тем, что в схеме работы предприятий задействована цепочка  производитель, банк и медицинское  учреждение.

Успешное  развитие, расширение и модернизация медицинского оборудования обеспечивает стабильный объем работ отечественному предприятию-производителю, а также  предприятиям-смежникам и укрепляет  позиции банка-инвестора, способствует возрождению ранее приостановленных и в настоящее время практически  полностью свернутых производств. Этот процесс соответственно оказывает  позитивное влияние на экономику  региона и страны в целом. Кроме того, развитие медицинского учреждения создает возможность изменения медико-социальной обстановки в городе, существенно влияет на изменения эпидемиологической обстановки, снижает заболеваемость и смертность населения.

 

Таблица 4.1. Инвестиционные затраты по проекту, млн. рублей

№	Статьи затрат	Всего	В том числе по годам
			1 год	2 год	3 год
1	Капитальные вложения по проекту, всего (инвестиции)54:	736,88	275,36	296,75	164,77
	в том числе:
	строительно-монтажные работы	574,9	196,50	222,9	155,5
	оборудование, включая таможенные пошлины  и шефмонтаж	97,98	26,86	61,85	9,27
	подвижной состав	61,2	49,2	12	-
	прочие затраты
2	НИОКР
3	Капитальные вложения в объекты сбыта
4	Приобретение оборотных средств
5	Другие инвестиции в период освоения производственных мощностей и эксплуатации (собственные средства предприятия)55	98,29	30,69	40,5	27,1
6	Итого (стр. 1+2+3+4+5)	835,17	306,05	337,25	191,87