Проблемы законодательного обеспечения реформ в здравоохранении Российской Федерации. Перспективы формирования законодательства в сфере

         В Швеции проект закона о социальном страховании рабочих был внесен в риксдаг в 1883 г. Закон этот не был принят. В 1907 г. правительством Швеции была учреждена специальная комиссия под председательством профессора В. Линдстэда, в результате деятельности которой 21 мая 1913 г. риксдагом был принят "Закон об обязательном страховании на случай болезни, инвалидности, старости". По этому закону обязательно должны были страховаться все шведские граждане в возрасте от 16 до 66 лет. Страхование осуществлялось с единственной целью - обеспечить каждого по наступлении пожилого возраста (67 лет), а также при утрате трудоспособности (временной и стойкой) денежными пособиями из средств, получаемых путем внесения взносов страхуемыми и дотаций от общин и государства. Примерно в этот же период происходило реформирование законов о социальном страховании в Австрии, Бельгии, Швейцарии, Норвегии, Португалии и других странах, где законодательная власть в той или иной мере регламентировала общественно-экономические отношения в государстве.

          Родоначальницей больничных касс по праву считается Германия, где они образовались еще за 30 лет до появления первых касс в России. Еще в 1883 г.,  по всей Германии стали формироваться больничные кассы: фабричные, строительные, общинные, местные и др. Опыт их деятельности показал, что крупные кассы несравненно лучше обеспечивают всеми видами помощи своих членов, чем мелкие. Поэтому с 1885 г. начался процесс объединения и централизации больничных касс, их реорганизация в местные (городские) больничные кассы. Наиболее крупными из них были Лейпцигская, Дрезденская, Мюнхенская, Штутгартская.

          К примеру, в Лейпциге было образовано 18 местных касс и одна общинная, насчитывающая 22800 членов. Для оказания врачебной помощи (в период 1910-1913 гг.) касса оформила договорные отношения с 429 врачами, в том числе с 13 поликлиниками, 143 узкими специалистами и 28 зубными врачами.

        Касса содержала свои санатории и Цандеровский институт, где имелся рентгеновский кабинет, электро- и светолечение. Она состояла в договорных отношениях с 59 аптеками, 29 оптическими магазинами и другими учреждениями. У больных имелось право свободного выбора врача из опубликованного кассой списка врачей, работавших с ней по договору. Членам семей застрахованных предоставлялось только бесплатное лечение, а также медицинская помощь беременным и роженицам.  Средства больничных касс составляли: 2/3 - взносы самих рабочих и 1/3 - взносы предпринимателей.

       История Здравоохранения России начинается с предхристианской эры (крещение Руси произошло в 988 году), когда лечение производилось целителями, посредством растительных лекарственных средств и ритуальных действ. Значительных изменений медицины не происходило и в течении Татаро-Монгольского ига в 13-15 веках. Правовое регулирование охраны здоровья в России началось с появления во времена царствования Михаила Федоровича, в 1640 г., закона "О предосторожности от скотского падежа и предохранение людей от болезней. Кто не будет зарывать в землю палую скотину, того бить кнутом". В законе отражались не только сам закон, но и меры по его  выполнению и даже наказание за неисполнение закона.

 Первым  Русским врачом получившим европейское  медицинское образование считается  Петер Постников, который отправился  в Италию в 1694 году. В 18 веке Петер I способствовал приезду еще большего  числа Европейских врачей. Русские  врачи на тот момент времени  преимущественно занимались лечением  бедных слоев населения. В 1755 году  царевна Елизавета основала Московский  Университет и в 1764 году, при нем  был открыт медицинский факультет. В последствии в России открывалось  множество новых больниц, в 1833 году  была открыта первая городская  больница, где из 400 коек сто предназначались  для бедных и содержались за  счет государства.

        В 1860-1917 были проведены социальные реформы, в частности царь Николай II основал сельские участки – земства, каждое из которых имело и свою собственную районную службу здравоохранения. На средства государства были организованы медицинские и фельдшерские пункты (по мнению некоторых западных экспертов именно с того времени берет начала традиция «неофициальных» платежей за медицинские услуги), а так же больницы. С 1912 года так же начала работу система социального страхования, основанная на немецкой системе Бисмарка и покрывавшая около 20% работников различных профессий. Таким образом, к периоду Великой Октябрьской Социалистической Революции в России была развитая на уровне сравнимом с Западными странами система здравоохранения, включавшая в себя разветвленную систему больниц, сельских амбулаторий, частнопрактикующих преимущественно городских врачей, медицинское (высшее и среднее) образование.

            В начале тридцатых годов медицинское образование было полностью переведено на финансирование и под прямой контроль Министерства Здравоохранения. Огромным достижением являлось в частности развитие разветвленной сети медицинских учреждений, сохранение бесплатности услуг, хорошее функционирование профилактических служб.

            Провозглашение права на бесплатное медицинское обслуживание вскоре после революции привело к тому, что здравоохранение полностью перешло в руки государства, и сделало врачей государственными служащими. Скрытой страховой схемы не существовало, государству полностью принадлежала система здравоохранения.  Доступ к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники.  К моменту перестройки (1985 год) стали очевидными некоторые недостатки системы здравоохранения. В первую очередь остро встал вопрос о качестве медицинской помощи.

         Важным шагом было принятие закона о страховании здоровья за полгода до распада СССР. Воплощен этот закон был в 1993 году. Медицинское страхование, явилось радикальным переходом от бюджетного финансирования к выделению и изоляции средств предназначенных для отрасли здравоохранения, не позволяя таким образом урезать ее финансирование. 3,6% от фонда оплаты труда делились между региональным фондом (3,4%) и федеральным фондом (0,2%). Последний, должен был уравнивать доступ к медицинской помощи в более бедных регионах и выделять средства в случае катастроф и эпидемий. Страховые компании, получая средства от фондов, должны были контрактовать медицинские учреждения, борясь за потребителя и, стараясь расходовать средства наиболее эффективно, на благо пациента.  Россия по сей день остается единственной страной, где средства направленные на финансирование здравоохранения проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании: в развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. Функции каждой из этих организаций непонятны, во многом они взаимозаменяемы.

        Интересным является тот факт, что бюджетное финансирование частично сохранилось. В частности, выплаты по ряду статей расходов учреждений и за лечение неработающих, а так же некоторым ведомственным учреждениям, производятся из федерального или региональных бюджетов.

1.2  Основные модели современных систем здравоохранения в развитых странах

       Существует множество классификаций систем здравоохранения. Обычно классифицируя их, европейские эксперты ограничиваются основными тремя моделями:  Бисмарка (немецкая), Семашко (советская) и Бевереджа (английская).

         В мире принято критиковать страховую систему сегодняшней Германии. Однако, многие из тех, кто берутся ее критиковать, забывают о принципе «пригодности», возможно богатая страна имеет другие приоритеты, нежели сдерживание цен на содержание системы здравоохранения. Притом, что Германия расходует значительно больший процент от Валового Внутреннего Продукта (ВВП), чем их давний политический конкурент Англия (10,5% против 6,9%) при приблизительно одинаковом состоянии здоровья нации, Германия по большинству показателей здравоохранения, а также по уровню жизни, доступности образования, социальной помощи превосходит Великобританию.

Критике, часто подвергается тот факт, что гражданам предоставляется возможность застраховаться по государственной схеме, заплатив определенный процент от своей заработной платы (в этом случае работодатель оплачивает половину страхового взноса) и получить доступ к государственным больницам и преимущественно частной поликлинической службе, или же застраховаться частным образом, заплатив взнос в соответствии с риском (пол, возраст, наличие каких-либо заболеваний). Действительно, такое положение дел способствует тому, что около 10% наиболее богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения, таким образом, нарушая принцип страхования: богатые платят за бедных, здоровые за больных. Однако и частная, и государственная системы процветают.

             Хотя советское здравоохранение подвергается критике, в большинстве случаев обоснованно и справедливо, изначально, в первые годы после революции, система Семашко соответствовала времени и действительно была передовой. Под системой Семашко принято понимать то устройство системы здравоохранения, которое просуществовало в течение 70 лет Советской Власти. Система здравоохранения Советского Союза была одной из немногих сфер государственной деятельности, часто вызывавшей положительные отзывы специалистов капиталистических стран. Советский союз был одной из первых стран обещавших полное бесплатное медицинское обслуживание своим гражданам (хотя другие страны, например Германия, ввели медицинское страхование ранее, эти схемы не следовали принципу общедоступности). Записанное в Конституции право бесплатной пожизненной медицинской помощи носило не только социальный, но и политический характер, так как должно было символизировать прогрессивность социалистической системы и служить орудием пропаганды. Многие страны стремились изучить опыт Советской модели, Всемирная Организация Здравоохранения рекомендовала использование отдельных положений системы в ряде других страна.

Система Бевереджа возникла в Англии.   С 1911 года в Англии существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около 1/3 населения. Эта система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвид Ллойд-Джорджем, имела важную отличительную особенность, которая сохранилась по настоящее время. Оплата врачей «общей практики» подушевым методом (капитация, per cappita payment) – это метод оплаты, при котором бюджет получаемый одной частной практикой зависит в первую очередь от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации – деньги следуют за пациентом, пациенты в этом случае имеют возможность, отчасти, регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня, ежегодно получаемая врачом общей практики в Великобритании сумма, зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола и возраста и социального статуса. На престарелых и детей до четырех лет и на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Такой метод оплаты врача первичного звена имеет значительные достоинства, так как стимулирует врача общей практики использовать ресурсы наиболее эффективным образом, вести профилактическую деятельность в случаях, когда это дешевле, чем лечить в последствии, бороться за пациентов.

Система страхования рабочих развивалась, покрывая все больший процент населения, однако, система Бевереджа сложилась лишь в 1948 году. Уильям Беверидж, во время второй мировой войны, по поручению Уинстона Черчилля разработал программу послевоенной социальной реконструкции. «Отчет Бевериджа 1942» года лег в основу будущей Национальной Службы Здравоохранения, поставив здравоохранение в структуру общей социальной политики. Таким образом, правительство лейбористов в 1948 году учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения. Национальной службы: «внутренний рынок». Хотя вся система здравоохранения Англии строилась на рыночных отношениях, участие третьей стороны – плательщика, и малые размеры индивидуальных практик делали невозможным передачу ответственности врачам общей практики в полном объеме.

Вероятно, не одну систему здравоохранения не подвергают таким шквалам критики как Американскую. Основная причина критики -  высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах превышающих 14% от ВВП, продолжительность жизни чернокожих американцев сравнима со странами восточной Европы, а у белого населения  - позади большинства развитых стран. Так же, 15% населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы не адекватно.

Система здравоохранения США сложилась в условиях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не позволяя государственного вмешательства. Хотя с 1965 года существуют программы Медикер (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболеваний у людей старше 65 лет, и Медикэйд (Medicaid), программа, покрывающая неотложную медицинскую помощь для малоимущих, в течение долгого времени, значительная часть населения, не входившего в эти категории, не могла позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме. Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали «Организации по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции, по различным схемам. Интересной является новая концепция, по которой работают эти организации - «управляемая медицинская помощь» (managed care). Поскольку Организации поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента, им удается значительно снижать расходы. Посредством проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях, вместо стационарных, избежание неоправданных и неэффективных назначений.

В настоящее время можно выделить три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения:

1. Преимущественно  государственная (Великобритания.)

2. Преимущественно  страховая система, представленная  в таких европейских странах  как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах  Латинской Америки, Японии и других; (в них проживает более 1 млрд. человек - свыше четверти всего  населения мира).

3. Преимущественно  частная (платная) система. (США)

Практически ни в одной из достаточно развитых стран указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, в ряде стран получает преимущественное развитие то одна, то другая система.

Трудно назвать, помимо США, страны, где господствует частная медицина и частное добровольное медицинское страхование.

Например, во всех странах, даже с государственной системой здравоохранения, имеются организации и учреждения, осуществляющие добровольное, частное медицинское страхование.

Преимущественно государственная система здравоохранения развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций.