Проблемы законодательного обеспечения реформ в здравоохранении Российской Федерации. Перспективы формирования законодательства в сфере

- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

- амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

- оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

- льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

- проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

- медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

- стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

В настоящее время система обязательного медицинского страхования представлена 91 территориальным фондом, 913 филиалами территориальных фондов, из которых 467 выполняют функции страховщиков, 360 страховыми медицинскими организациями и более чем 24 тысячами различных типов лечебно-профилактических учреждений (самостоятельных и входящих в другие медицинские учреждения). Обязательным медицинским страхованием охвачено более 96% населения России.

Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении благодаря медицинскому страхованию создал основу для внедрения страховых принципов оплаты медицинской помощи и создания системы защиты прав граждан в обеспечении качественной медицинской помощи. Для этого необходимо было обеспечить учет застрахованных граждан и определить индивидуальные объемы потребляемой медицинской помощи. Введение медицинского учетного страхового полиса обеспечило создание систем учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, является полноправным участником процесса в системе ОМС и получает юридическую основу для обеспечения защиты своих прав. Правовая защита застрахованных граждан в системе ОМС сегодня стала реальностью. В 2006 году от граждан поступило 687 тыс. обращений по поводу нарушения их прав в оказании медицинской помощи. В досудебном порядке за различные нарушения со стороны медицинских учреждений только в 2009 году было выплачено гражданам в виде компенсаций свыше 21 млн. рублей. Имеется и судебная практика защиты прав граждан. За предыдущий год судами было рассмотрено 343 исковых заявления. Их них удовлетворено 216, т.е. 70%, и взыскано в принудительном порядке в пользу граждан около 6 млн. рублей.

Обеспечение финансовой устойчивости - одна из важнейших задач системы обязательного медицинского страхования. За период 1993-2008 годов была создана эффективно функционирующая система учета и контроля за полнотой перечисления работодателями и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации страховых взносов на медицинское страхование работающих и неработающих граждан, регистрации плательщиков страховых взносов, а также основных направлений расходования средств ОМС. Это позволило обеспечить бесперебойную работу лечебных учреждений, входящих в систему ОМС.

С момента введения единого социального налога (январь 2001 года) контроль за полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, в том числе и фонды обязательного медицинского страхования, осуществляется налоговыми органами. За период с 1993 по 2008 год в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования поступило денежных средств около 438 млрд. руб., в том числе около 18 млрд. руб. - непосредственно в Федеральный фонд ОМС, из которых большая часть была направлена в территориальные фонды в виде субвенций на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Основным источником поступления средств в территориальные фонды являются средства работодателей. Только за 2008 год они составили 77 млрд. руб., или 60% всех поступлений.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения (с учетом погашенной задолженности) составили 42,4 млрд. руб., или 33,1% от общей суммы поступлений. И хотя в абсолютном выражении средства, поступающие на страхование неработающих граждан, в 2,5 раза меньше сумм, поступающих за счет единого социального налога, по темпам роста в 2008 году они опережали их. И это заслуга прежде всего территориальных фондов по работе с главами администраций по разъяснению действующего законодательства. Также немалая роль здесь принадлежит совместной работе Федерального фонда ОМС и Минздрава России по подписанию трехсторонних соглашений. На сегодняшний день такие соглашения подписаны с 46 субъектами Российской Федерации.

С первых лет организации системы, не дожидаясь внешних проверок, была создана система контрольно-ревизионных подразделений как в Федеральном, так и в территориальных фондах ОМС (в территориальных фондах ОМС штатная численность специалистов, осуществляющих контрольно-ревизионную деятельность, составляет 471 человек). Приняты меры по приведению в соответствие с федеральным законодательством нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию субъектов Федерации, восстановлению средств ОМС, использованных не по целевому назначению. По результатам проверок в систему ОМС возвращено более 85% средств, использованных не по назначению.

И тем не менее несвоевременное и неполное перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения администрациями субъектов Российской Федерации, по-прежнему, остается одной из основных проблем формирования доходов территориальных фондов, учитывая, что доля неработающего населения составляет более 60% общей численности населения Российской Федерации.

Одним из индикаторов реального обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и ее приемлемый уровень, финансируемый за счет средств ОМС, является показатель финансового обеспечения населения средствами ОМС в расчете на душу населения. Так, например, в 2002 году доход системы ОМС в среднем по России составил 927 руб. на человека, а в2006 уже 1050 руб.

В пределах средне российского показателя обеспеченности находилось 25 субъектов Федерации, столько же субъектов превысили средне российский уровень, а в 41 субъекте данный показатель был ниже средне российского. Различия между максимальным и минимальным показателями составили 23 раза. Это в среднем, а в части взносов на страхование неработающих граждан эти различия составили 550 раз. Это одна из главных проблем действующей ныне системы, которая требует скорейшего разрешения.

Важным этапом в реализации задачи обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи явилось принятие постановления Правительства Российской Федерации от 11.09.98 № 1096 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

  Согласно Программе госгарантий, на систему ОМС возлагается обеспечение 85% всего объема медицинской помощи, а за счет средств бюджетов - 15%. Поэтому оптимальное соотношение финансовых средств ОМС и средств бюджетов всех уровней в общем объеме Программы расценивается как 63% к 37%.

Большую роль в развитии обязательного медицинского страхования сыграли комплексные научные исследования. Из-за отсутствия отечественного опыта была организована система научной поддержки развития и совершенствования ОМС. Система научной поддержки позволила за короткий исторический период создать нормативно-правовую базу, обосновать политику и стратегию развития обязательного медицинского страхования, разработать организационные, правовые и финансово-экономические механизмы функционирования участников системы ОМС, дать оценку ее медико-экономической и социальной эффективности.

Результаты научных исследований, проведенных в течение прошедших 10 лет, явились основой для 62 нормативно-правовых и методических документов, внедренных в практику, что обеспечило устойчивое функционирование системы ОМС по ключевым направлениям.

На основе результатов научно-исследовательских работ Федеральный фонд ОМС совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации нормативно и методически обеспечил деятельность участников системы ОМС, связанную с формированием и экономическим обоснованием территориальных программ государственных гарантий, проведением вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, лекарственным обеспечением в условиях ОМС, созданием территориальной системы защиты прав застрахованных по ОМС. Большое внимание уделено нормативно-методическому обеспечению деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС. Правительство Российской Федерации в марте этого года в основном одобрило Концепцию модернизации обязательного медицинского страхования. Основа модернизации системы обязательного медицинского страхования - это укрепление финансовой базы. Доминирующим принципом модернизации должна стать сбалансированность ресурсов и обязательств системы ОМС.

В рамках модернизации предстоит решить проблему перечисления из бюджетов субъектов Российской Федерации финансовых средств на осязательное медицинское страхование неработающих граждан. Для этого страхователями неработающего населения определяются исключительно органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Это повысит ответственность органов исполнительной власти за осуществление обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

Есть в Концепции положения, которые вызывают определенное беспокойство. Речь идет о возможности добровольного выхода работающих граждан из системы ОМС. Конечно, таким правом в первую очередь воспользуются граждане с высоким уровнем доходов и, как правило, здоровые, а когда они лишатся достатка и потеряют здоровье - они, естественно, вернутся в систему ОМС. В этом случае не будет срабатывать основной - солидарный принцип построения системы ОМС, когда средства более состоятельных граждан направляются на лечение малоимущих

2.2 Договор обязательного медицинского страхования как законодательная основа оказания медицинских услуг

Обязательное медицинское страхование, являясь институтом публичного права, регулируется Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС (утвержденным постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018), выдача лицензий на указанный вид деятельности происходит в соответствии с Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденными постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251.( Приложение1,2)

В современной цивилистике положение о гражданско-правовой природе возмездных отношений, складывающихся между лечебным учреждением и гражданином, можно считать аксиомой. Юридической формой регулирования отношений по оказанию медицинской помощи выступает гражданско-правовой договор. Именно такой способ позволяет, не нарушая конституционных положений об охране здоровья, в известной степени ограничивать сферу личной свободы человека в момент оказания ему медицинской помощи.

В науке договор оказания медицинских услуг определяют как соглашение, по которому лечебное учреждение обязуется обеспечить гражданину квалифицированные услуги, избрав для этого соответствующие методы врачевания и сохраняя врачебную тайну, а гражданин, имеющий право требовать информацию о диагнозе, методах лечения и их возможных последствиях, обязан следовать предписаниям лечебного учреждения и оплачивать медицинскую помощь в установленных законом случаях.В случае негативного развития событий исполнитель медицинских услуг должен нести ответственность за причиненный в ходе такой деятельности вред. В качестве основной обязанности пациента как участника любого возмездного договора, в пользу которого совершается действие, следует считать обязанность оплатить полученные услуги.

Обе стороны договора оказания медицинских услуг, исполняя свои обязанности, вынуждены нести соответствующие финансовые затраты. Однако потребность в медицинской помощи есть следствие случайных (реже - неотвратимых) негативных обстоятельств жизни человека. Заранее сложно предусмотреть объем необходимой в таких случаях помощи, как, следовательно, и объем средств, достаточных для ее получения. Отсутствие денежных средств может не только усугубить положение нуждающегося в квалифицированной медицинской помощи, но порой и вовсе лишить его возможности получить необходимые услуги. Практика показывает, что одни лишь превентивные меры (например, забота о собственном здоровье либо резервирование какой-то части имеющихся денежных средств) не всегда в состоянии оградить лицо от обозначенных рисков (откладывание впрок порой даже экономически нецелесообразно).

Участие в гражданском обороте в качестве исполнителя услуг, в свою очередь, также сопряжено с определенным риском - риском несения ответственности за свои действия, в том числе путем возмещения причиненного вреда. В сфере медицинского обслуживания существует вероятность причинения вреда, размер которого может быть настолько велик, что собственных средств часто может быть недостаточно для его возмещения. Такая ситуация ставит под угрозу не только платежеспособность субъекта гражданского оборота, но и жизненно важные интересы третьих лиц (пострадавших). Вред же, причиненный жизни и здоровью, должен быть компенсирован наиболее оперативным образом.

Оптимальное решение финансовых проблем участников правоотношения по оказанию медицинских услуг возможно путем использования механизма страхования. Страхование как способ защиты имущественных интересов субъектов частноправовой сферы позволяет путем предварительной аккумуляции страховых взносов ряда лиц создать страховой фонд, достаточный для удовлетворения потребностей тех из них, чья имущественная сфера потерпела ущерб в результате страхового события. Страхование позволяет распределить риск материальной потери между большим количеством лиц, благодаря чему потери каждого из них становятся незначительными, а главное, несоизмеримыми с предполагаемым вредом. Уникальность данного способа обеспечения интересов участников гражданско-правового оборота состоит и в том, что, ослабляя момент риска, как указывал В.И. Серебровский, страхование позволяет человеку с уверенностью взирать в неизвестное будущее; обладая большим моральным значением, оно стимулирует активность человека12.