Проблемы законодательного обеспечения реформ в здравоохранении Российской Федерации. Перспективы формирования законодательства в сфере

Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР. Опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о её высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощи. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения.

       Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) и отсутствие возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг.

        Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.

       Финансирование подобных систем осуществляется из трех источиков: страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов); заработки трудящихся - отчисления из заработной платы; средства государственного бюджета.

       Так в Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90% населения (8% - охвачено частным медицинским страхованием и за 2% неимущих платит государство). Эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевания для всех застрахованных.

        Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. В системе социального страхования существует более двадцати различных видов, в том числе медицинское - по болезни, временной нетрудоспособности, несчастному случаю, беременности и родам.

         Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачено 80% населения. Система страхования, включающая в себя более 90 страховых компаний, контролируется общенациональной организацией. Фонды социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования здоровья. Пополнение финансовых средств осуществляется путем введения страховых налогов, что составляет 90% объема фонда. При этом страховой налог равен 60% фонда оплаты труда.

       Кроме обязательного государственного страхования существует сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи. За счет последних получают медицинское обслуживание незастрахованные французы, число которых едва превышает 2%.

        В Бельгии раньше, чем в других странах была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено обязательным медицинским страхованием, и только 1% - частным.

         Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого. Добровольной, частной формой медицинского страхования охвачено более 80% населения. В США примерно 1500 частных страховых компаний. Из них две самые крупные, занимающиеся только страхованием здоровья, - "Синий Крест" и "Синий Щит". Это частные страховые компании, занимающиеся добровольным страхованием, получающие при этом сверхприбыли.

          Наряду с частной системой медицинского страхования в США существует две правительственные программы, находящиеся на государственном финансировании - это "Медикэр" (для медицинской помощи пожилым - после 65 лет) и "Медикейд" (для безработных, неимущих и некоторых групп инвалидов). Однако только 46% американцев с низким доходом получили возможность зарегистрироваться и получать пособия в рамках программы "Медикейд". Программой обязательного социального страхования престарелых ("Медикэр") охватываются все граждане старше 65 лет, поэтому она считается более успешной. Однако престарелые пациенты вынуждены сами платить из своего кармана за первый день госпитализации, за посещение врачей в поликлинике и почти за всю долгосрочную помощь в домах сестринского ухода.

        Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением.

         Страховая система здравоохранения создана и успешно работает во многих странах мира, охватывая практически все основные категории населения. На страхование выделяются, как правило, средства из 3 источников: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Распределение источников дохода на здравоохранение и, соответственно, на медицинское страхование представлено в таблице.

Как видно из таблицы 1, непременными участниками взносов являются: государство, работодатели и трудящиеся, однако соотношение их вкладов весьма различно. Так, Дания и Франция преимущественно финансируют МС за счет государства, тогда как Италия получает основные средства в фонд страхования от работодателей. В остальных странах наблюдается сбалансированное распределение доходов, поступающих на здравоохранение. В большинстве развитых стран системы медицинского страхования охватывают от 70 до 100% населения, т. е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей и т. д. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимающих в них участие. Размер целевого взноса на программу страхования здоровья примерно одинаков (Франция – 16%, Италия – 13%. Нидерланды – 9%, Япония – 7%). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, которая определяется не только уровнем дохода, но и заработком страховщика.

Таблица 1

Соотношение источников дохода в разных странах на медицинское страхование   (в %)                                                             

Страховая медицина в США заметно отличается от стран Западной Европы. В США Конституция не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, за исключением отдельных групп населения; равным образом, не существует единой национальной системы медицинского страхования. Вместе с тем, на здравоохранение США тратят примерно в 2 раза больше средств, чем западноевропейские страны. По имеющимся данным, в США 75% работающего населения страхуется своими работодателями. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и некоторые группы бедных. Среди населения 74% имеет частную медицинскую страховку (в том числе 61% имеют коллективную страховку через своих работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку). Государственную страховку имеет 27% населения, в том числе 13% страхует «Медикэр», 10% – «Медикейд» и 4% страхуется из фондов ветеранов армии.

На совершенно иных принципах основана медицинская помощь населению Великобритании, в основе которой лежит государственная система здравоохранения Бюджет службы здравоохранения формируется из общих налоговых поступлений и покрывает 87% расходов на медицинскую помощь населению. Добровольным (частным) медицинским страхованием занимаются страховые компании, основой деятельности которых является страхование рисков, не входящих в систему национального государственного страхования. Одновременно страховые компании оплачивают определенное число (3-4%) коек в государственных больницах, а также ряд дополнительных сервисных услуг в зависимости от ранга (класса) больницы.

В госпитальной службе, работающей по участковому принципу, заняты врачи узкого профиля, которые ведут амбулаторный прием и осуществляют помощь стационарным больным. Нельзя не отметить, что в Великобритании 95% больниц принадлежит государству.

Несомненных успехов добилась Япония в улучшении показателей здоровья населения за последние годы Страховая медицина в Японии начала формироваться в 1927 г. и в 1961 г. было введено страхование здоровья населения в общенациональном масштабе. Национальная система страхования здоровья построена по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов, неработающих лиц. Бесплатная помощь этому контингенту на 70-90% оплачивается государством. Лекарственные препараты, услуги частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате оплачивает сам пациент. Строгий контроль за стоимостью лечения осуществляет специально созданная система врачей-консультантов, органы социального обеспечения и министерство здравоохранения. Система страхования лиц наемного труда охватывает свыше 60 млн. граждан Японии, причем внутри системы принято страхование по профессиональному признаку. Средства на страховку отчисляют предприятия, государство и сами застрахованные.

Глава 2 Общая характеристика гражданско-правовых отношений в системе обязательного медицинского страхования

2.1 Субъекты страховых правоотношений  в системе ОМС

             Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования4.

          Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

 В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

      Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно5.