Проблемы законодательного обеспечения реформ в здравоохранении Российской Федерации. Перспективы формирования законодательства в сфере

          Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, производится Федеральной службой страхового надзора . Под деятельностью страховой медицинской организации понимается проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, договорами обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защита интересов застрахованных лиц.

         Лицензия действительна для проведения обязательного медицинского страхования на территории, указанной в ней.

          Лицензия выдается по форме (приложение N ) на срок от одного года и более по основаниям, определяемым Федеральной службой страхового надзора Номер лицензии указывается в договоре обязательного медицинского страхования.

        Для получения лицензии страховая медицинская организация представляет в Федеральную службу страхового надзора заявление по форме (приложение2)и следующие документы:

- нотариально заверенные копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- документы, подтверждающие оплату уставного капитала (справка банка, акты приема-передачи основных средств, другие документы);

- копия баланса страховой медицинской организации на последнюю отчетную дату с приложением отчета о финансовых результатах;

- территориальная программа обязательного медицинского страхования, утвержденная в соответствии с законодательством Российский Федерации;

-правила обязательного медицинского страхования, утвержденные органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. К Правилам обязательного медицинского страхования должны быть приложены образцы договоров со страхователями и медицинскими учреждениями и страховых полисов, соответствующие утвержденным в установленном порядке;

- сведения о руководителе страховой медицинской организации и его заместителях6;

  Действие лицензии может быть приостановлено или прекращено Федеральной службой страхового надзора при выявлении нарушений требований законодательства Российской Федерации и настоящих Правил, в том числе в следующих случаях:

-систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования;

- отказ страховой медицинской организации представить затребованные Федеральной службой страхового надзора документы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования;

- установление факта предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии;

- систематическое несвоевременное сообщение страховой медицинской организацией о внесении изменений и дополнений в учредительные документы;

- представление территориального фонда обязательного медицинского страхования, установившего нарушения законодательства Российской Федерации в деятельности страховой медицинской организации7.

При выявлении нарушений в деятельности страховой медицинской организации Федеральная служба страхового надзора дает предписание по их устранению, а в случае невыполнения предписаний приостанавливает или прекращает действие лицензии.

Действие лицензии приостанавливается или прекращается со дня принятия такого решения Федеральной службой страхового надзора. Федеральная служба страхового надзора сообщает в письменном виде страховой медицинской организации о принятом решении.

       Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

-получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

-получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

-предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан. Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное, соответствии со ст. 8 Закона о медицинском страховании. Медицинское страхование иностранцев, временно  находящихся в России, осуществляется в порядке, определяемом постановлением Правительства РФ от 11.12.98 № 1488 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации", которым утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации. Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, предусматривает оказание им  медицинской помощи, включая медико-транспортные услуги, в т.ч. экстренную эвакуацию (репатриацию). Предоставление и финансирование медицинской помощи (включая медико-транспортные услуги) иностранцам,  временно находящимся в РФ, в рамках медицинского      страхования осуществляется в соответствии с договором медицинского страхования и размером фактически выплаченного страхового взноса, но в объеме не меньшем, чем предусмотрено минимальным перечнем медицинских услуг Упомянутый перечень утвержден приказом Минздрава России от 06.08.99   № 315 "О минимальном перечне медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно   находящимся в Российской Федерации". В соответствии с ним иностранным гражданам находящимся на территории РФ оказываются следующие услуги:

- медицинская помощь в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях при внезапном расстройстве здоровья и несчастных случаях в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и (или) снятия острой боли;

- транспортировка медицинским транспортом или иным транспортным средством, включая медицинское сопровождение (медицинская бригада, врач, медицинская сестра), с места заболевания (происшествия) в

медицинское учреждение;

- посмертная репатриация (транспортировка) останков. Медицинское страхование граждан государств — участников СНГ, временно находящихся в России, производится на основе международных договоров РФ с этими государствами.

Если иностранный гражданин, принятый на работу в российскую организацию, не имеет вида на жительство, он относится к категории "временно пребывающий". С ним тоже может быть заключен трудовой договор. Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые данным Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.  Следовательно, как только иностранный работник приступил        к исполнению трудовых обязанностей на предприятии в РФ, обязательное медицинское страхование и выдача ему страхового медицинского полиса обязательного страхования  осуществляется наравне с другими работниками данного предприятия (учреждения, организации). Работодатель, отчисляющий страховые взносы на обязательное медицинское страхование, представляет   страховой медицинской организации, с которой заключен договор обязательного медицинского страхования, список  иностранных граждан, с указанием срока действия разрешения на привлечение иностранной рабочей силы. В соответствии с этим списком страховая медицинская организация выдает иностранным гражданам страховые медицинские полисы по месту регистрации. Основанием для выдачи страхового медицинского полиса является подтверждение на право рабочей деятельности. Срок  действия страхового медицинского полиса должен совпадать со сроком действия Разрешения, выданного Федеральной миграционной службой. Иностранным гражданам, не имеющим полиса обязательного медицинского страхования, плановая медицинская помощь  предоставляется на коммерческой основе за счет личных  средств граждан, средств работодателей и страховых организаций на основе договоров добровольного   медицинского страхования8.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Правительство Российской Федерации, правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:

-финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного

управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;

- обеспечения профессиональной подготовки кадров;

- финансирования научных исследований;

- развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

- субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

- оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования ( ТФОМС ) как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации9.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования созданы Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга10.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение11.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации  

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

- стационарная помощь:

при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

- при патологии беременности, родах и абортах;

- при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

- при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи: