Проблемы совершенствования медицинского страхования в РФ

 

Введение:

Счастье – это хорошее  здоровье и плохая память.

И. Бергман

 

   Состояние здоровья человека  занимает центральное место в  его жизнедеятельности. Когда  люди больны, они нуждаются в  медицинской помощи независимо  от дохода или социального  статуса.  Поэтому считается, что  одним из важных элементов  системы поддержания здоровья  является медицинское страхование. 

   Национальные системы здравоохранения  призваны осуществлять широкий  спектр мер по организации  здорового образа жизни населения,  направленных на предотвращение  и раннюю диагностику заболеваний,  а также оказывать медицинскую  и реабилитационную помощь в  случаях заболеваний и несчастных  случаях. Предметом медицинского  страхования выступает социальная  защита застрахованных лиц, выражающаяся  в гарантии оплаты медицинской  помощи при возникновении страховых  случаев за счёт средств, накопленных  в специализированных фондах, а  также оказание страховой организацией  застрахованным лицам содействия  в предоставлении качественной  медицинской помощи определённого  объёма.

   Система медицинского страхования  имеет важное значение для  застрахованных лиц, поскольку  позволяет привлечь к организации  медицинской помощи специализированные  учреждения и оплачивать значительные  по объёму расходы, сопоставимые  зачастую с многомесячными доходами  застрахованных лиц.

   В России в последние  20 лет осуществлены крупные структурные  изменения в социальной сфере,  связанные с переходом к рыночной  экономике, функционирование которой  объективно связано с высокими  социальными рисками материальной  необеспеченности населения с  низкими и средними доходами  в случаях заболеваемости и  травматизма. 

  

 

   Именно повышение уровня социальных рисков потребовало проведения преобразований в системе социального обеспечения и государственного здравоохранения, что привело к формированию новых институтов социальной защиты населения в форме обязательного и добровольного медицинского страхования.

   В настоящее время медицинское  страхование сформировано как  правовая и финансовая система,  организационно оформившаяся на  федеральном уровне и во всех  субъектах РФ. Законодательно определены  субъекты медицинского страхования,  правоотношения которых регулирует  система публично-правовых (законодательно-обязательных) и гражданско-правовых (договорных) отношений. Сформирован кадровый  потенциал системы.

  В то же время опыт функционирования  системы медицинского страхования  в РФ свидетельствует о незавершенности  её институционального оформления  с точки зрения финансовых  и страховых позиций. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1: Медицинское страхование в РФ: теория и практика

 

 

   Отечественная система здравоохранения имеет два основных источника поступления финансовых ресурсов: из бюджета и по линии медицинского страхования. Бюджетные средства используются прежде всего для финансирования мероприятий по разработке и реализации государственных целевых программ, развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и др.                                     За   счет средств медицинского страхования граждане получают помощь в объеме и на условиях, предусмотренных соответствующими программами и договорами.

   Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах — обязательной и добровольной. Рассмотрим подробнее каждую из этих форм.

 

 

 

 

 

 

1. Обязательное медицинское страхование

 

   Прежде, чем перейти к проблемам совершенствования медицинского страхования, хотелось бы сделать небольшой экскурс по медицинскому страхованию в РФ как системе в целом. Как видно из рисунка 1 медицинское страхование является видом личного страхование, наравне со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

   Медицинское страхование можно классифицировать на две группы: по форме и по кол-ву лиц указанных в договоре. Как показано на рисунке 2 каждая классификация в свою очередь делится на ОМС и ДМС, на индивидуальное страхование и коллективное.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. В ч.1 ст.41 говорится: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».¹

   Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года.

Закон устанавливает правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного  медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает  основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в  стране.

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социальною страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

   Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС).

Территориальные фонды, созданные  в субъектах РФ, осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы  для обеспечения устойчивости системы  страхования, контролируют рациональное использование средств.

 Основными функциями федерального фонда являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирование целевых федеральных программ. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральный и территориальные  фонды освобождены от уплаты налогов  по доходам от основной деятельности.

Страховой тариф по обязательному медицинскому страхованию для предприятий, организаций, учреждений  и иных хозяйствующих  субъектов устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

  В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России.

Страхователями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения — предприятия, учреждения и другие работодатели.

Страховые медицинские  организации представляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организации не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

   Отметим, что страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, налогами не облагаются. Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

  Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.²

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

Таблица 1

Страховые взносы на ОМС работающего населения

 

Взнос в фонд	2010 год	2012 год	2013 год
Ставки ФФОМС	1.1%	3.1%	5.1%
Ставки ТФОМС	2.0%	2.0%	0.0%

 

Взносы в ТФОМС в 2013 году проводиться  не будут, так как заменены на платеж в ФФОМС. Тарифы страховых взносов  ФФОМС составляют 5.1%. Отдельно следует  рассматривать страховые взносы организаций, для которых предусмотрены пониженные тарифы. Эта группа плательщиков, за исключением научных хозяйственных общества, IT-компаний и резидентов технико-внедренческой ОЭЗ, должна платить страховые взносы в ФФОМС 2011 - 2014 годах по тарифу: 3.7%.

Также следует упомянуть о существовании  страховых взносов на ОМС не работающего населения. Согласно  ФЗ №354 от 30 ноября 2011 года

«О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения равен 18 864,6 руб.

   На практике система ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС, предъявляет страховой полис. Если эти услуги включены в территориальную программу ОМС, они оказываются застрахованному лицу бесплатно. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги в страховую медицинскую организацию, которая (после соответствующей проверки) оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую организацию из территориального фонда ОМС. Объем финансирования страховой компании зависит от числа застрахованных лиц и норматива, установленного на одного застрахованного. Полученные средства страховая организация использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС.

   Территориальная программа ОМС содержит минимально необходимый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частности, косметологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, специальные услуги по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в маломестной палате и т. д.). Указанные и некоторые другие медицинские и немедицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного медицинского страхования.

  Следует упомянуть, что в соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом N 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона. Ниже, на рисунке 3 схематично представлена система договоров, используемых в ОМС.