Проблемы совершенствования медицинского страхования в РФ

То есть, помимо источников финансирования, другим принципиальным отличием «Медикейд» от «Медикэр» являются критерии охвата. Если среди застрахованных по «Медикэр»  основная категория - это пенсионеры, то среди участников «Медикейд» людей  в возрасте 65 лет и старше насчитывается  только 4.4 млн. человек, или менее 8%. Основной категорией получателей медицинской помощи по «Медикейд» являются бедные семьи с детьми, насчитывающие 12,6 млн взрослых и 26,8 млн детей.¹⁵

Вторая категория получателей  медицинской помощи по «Медикейд» — это инвалиды, не охваченные государственной пенсионной программой и поэтому не включенные в программу «Медикэр». Численность данной категории составляет около 8,3 млн человек. В целом программа «Медикейд» охватывала в 2006 г. 57,7 млн человек.

   Программы штатов по медицинскому страхованию детей — являются третьей формой государственной медицинской помощи, организованной на принципах, аналогичных принципам системы «Медикейд», финансируемой бюджетами штатов. Данные программы охватывали в 2007 г. более 7,2 млн детей, а совместно с программой «Медикейд» численность охвата составляла 34 млн детей. Расходы штатов на финансирование Программ штатов по медицинскому страхованию детей равнялись 6,0 млрд руб. в год.

Программы «Медикэр», «Медикейд» и Программы штатов по медицинскому страхованию детей охватывают более 100 млн американцев и предоставляют им качественные медицинские услуги. В то же время в этот круг видов медицинской помощи включены не все требующиеся населению высокотехнологические виды помощи, что заставляет зачастую прибегать либо к дополнительному частному медицинскому страхованию, либо оплачивать медицинские услуги с помощью наличных платежей. Так, пожилой паре американцев с момента достижения возраста 65 лет и до конца жизни требуется истратить на медицинские цели, помимо средств программы «Медикэр», еще 300 тыс. долл. Большая часть этих средств компенсируется за счет дополнительного личного медицинского страхования, а меньшая — за собственный счет.

Поэтому в США при высоких  достижениях в развитии высокотехнологических  медицинских технологий качественные медицинские услуги доступны только состоятельным слоям населения. Около 15% населения (примерно 47 млн. человек) не имеет возможности воспользоваться медицинскими услугами.

Частным медицинским страхованием в США охвачено 66,7% населения, при  этом для 58,5% населения основную часть  стоимости медицинской страховки  оплачивали работодатели, и еще 9% населения  покупали медицинские полисы самостоятельно.¹⁶

   При этом страховые компании оплатили 71.5% всех медицинских расходов застрахованных лиц, в том числе 91.2% стоимости лечения.

Частные страховщики, а это более 15 тысяч страховых компаний, работают в условиях жесткой конкуренции, что приводит к негативным последствиям.

Например, компании заинтересованы в  «выгодных» (малоболеюшпх) клиентах и  стараются избегать «невыгодных» - не заключать страховые договоры с пожилыми лицами, бедными при  наличии у них высоких рисков заболеваний с тяжелыми последствиями.

Почти в 90% личного страхования  граждан страны (а это в основном работающие) принимают участие их работодатели, оплачивающие большую  часть страхового полиса.

В случае наступления страхового случая, страховая компания оплачиваем чеки, представленные больницей, другим медицинским  учреждением или врачом частной  практики. Таким образом, оплачиваются медицинские услуги, входящие в страховой  план.

Важная деталь: страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, а 20% — оплачивает пациент.

Наиболее часто применяемой  альтернативой страхованию платы  за услуги выступает страхование  управляемых услуг, при котором  их производители получают строго оговоренную  сумму средств за каждого застрахованного. Эта сумма не может повышаться даже в случаях предоставления пациенту дополнительных услуг, требующих дополнительных средств.

Внебольничная медицинская помощь осуществляется врачами общей практики; выбор врача свободен. Около 30% врачей общей практики добровольно группируются в объединения, что позволяет  им приобретать дорогостоящее оборудование и оснащение.

Большинство врачей общей практики тесно сотрудничают с больницами, которые обеспечивают им доступ к диагностическому и лечебному оборудованию и оснащению.

   Безусловно, многовариантность возможностей медицинского страхования в США заслуживает внимания и изучения.

В течение последних 15—20 лет делались попытки охватить больше людей планами страхования «управляемых услуг», чем традиционным страхованием платы за услуги.

Это связано с желанием замедлить  рост расходов на здравоохранение, поскольку  система оплаты услуг является одним  из факторов, стимулирующих расходы  на медицинскую помощь.

Еще одной особенностью системы  здравоохранения США является широко распространенная практика подачи судебных исков в случае не достижения заявленного  эффекта лечения. Для предотвращения возможных убытков отданных исков  страховые компании и медицинские учреждения применяют стандартизированные (отработанные) методики лечения наиболее типичных видов заболеваний, применяемых лекарств и лечебных процедур.

 

Финансовая  организация медицинской помощи в США

 

Финансирование системы здравоохранения  в США базируется на сочетании  четырех основных механизмов:

1. частного медицинского страхования, осуществляемого частными коммерческими страховыми компаниями, в основе деятельности которых лежит получение прибыли. Данным видом страхования охвачено 160 млн. человек, а ресурсы ДМС составляют более трети от общего объем финансирования на здравоохранение;
2. непосредственной оплаты медицинской помощи самими пациентами частнопрактикующим врачам и клиникам (12% затрат на здравоохранение);
3. государственных программ страхования уязвимых категорий населения  46.2% затрат на здравоохранение, включая программы страхования граждан старших возрастных групп и инвалидов за счет государства («Медикэр»), на которую расходуется 19.2% затрат на здравоохранение, и программы «Медикейд» - медицинская помощь неимущим слоям  населения, на которую расходуется 6,4% затрат на здравоохранение.¹⁷

Система здравоохранения США - самая  финансово-затратная в мире. На нее  затрачивается примерно в 2 раза больше средств, чем в западноевропейских странах — более 16% ВВП. Во многом это связано с широким применением  частного медицинского страхования  и системы прямых выплат самих  пациентов за медицинские услуги, на которые приходится почти 54% затрат всей американской системы здравоохранения.

За последние 40 лет система здравоохранения  США претерпела существенные изменения, с точки зрения изменения роли источников финансирования медицинских услуг ¹⁸(см. табл. 5).

Таблица  5

Динамика расходов на здравоохранение

в США в период 1970-2010 гг., млрд . руб

 

Статьи расходов	1970 г.		1990 г.		2010 г.
Расходы в целом	74.9	100.0	714.1	100.0	2241.2	100.0
Частные расходы	46.8	62.5	427.4	60	1205.6	53.8
В т.ч. прямые выплаты пациентов	24.9	33.2	136.2	19.1	268.6	12
Выплаты страховых компаний по ДМС	15,5	20.7	233.7	32,56	775.34	34.6
Государственные расходы всвсвсеговсего	28,1	37.5	286.8	40	1035.7	46.2
Федеральные расходы	17.7	23.6	193.9	27.1	754.4	53.7
В т.ч. на программы: «Медикер»	7.7	10.3	109.5	15.3	43 1.2	19.2
«Медикейд»	2.4	3.2	31.1	4.4	143.3	6.3
Расходы штатов и местных властей	10.4	13.9	92.8	13	283.3	12.6

   Анализ расходов на здравоохранение в США за период 1970— 2007 гг. свидетельствует о следующих устойчивых тенденциях:

• частные расходы населения на добровольное медицинское страхование и прямые выплаты пациентов остаются основным финансовым источником системы здравоохранения США, хотя их доля в объеме общих расходов на эти цели снизилась с 62.5 до 53.8%;
• более чем двукратное увеличение расходов на здравоохранение в ВВП - с 7.2% ВВП в 1970 г. до 16,2% ВВП в 2010г., в результате чего среднегодовой прирост затрат составил почти 0,5% ВВП в год (и это на всем протяжении периода в 37 лет) ¹⁹и сохранит свою высокую динамику в среднесрочной перспективе, что свидетельствует о беспрецедентно высоких темпах увеличения расходов на медицинские услуги;
• усиление роли государственных бюджетных расходов на цели здравоохранения, возросших с 37,5 до 46,2% от общей величины;
• увеличение доли федеральных затрат на медицину с 23.6 до 33,7%) от общей величины.

Существующие и прогнозируемые тенденции дальнейшей эскалации  расходов системы здравоохранения  США во многом связаны с эгоистической  политикой медицинских страховых  компаний, многие из которых часто  и произвольно устанавливают  потолок предельной суммы выплат, либо в годовом исчислении, либо пожизненно; отказываются страховать профилактические осмотры и анализы; зачастую требуют от пациентов помимо уплаты страховых взносов дополнительные платежи в виде первоначального взноса и в форме софинансирования медицинских услуг.

Кроме того, прогнозные оценки свидетельствуют, что в США через 40 лет число тех, кому будет от 65 до 84 лег (а их в 2005 г. было 31.6 млн. чел.), увеличится более чем в два раза, а число людей старше 85 лет (около 5,1 млн в 2005 г.). для которых выше риск зависимости, увеличится более чем в три раза. Большая зависимость от программы «Медикэйд», которая уже на сегодня является   вторым   по  величине  пунктом   в  бюджете  большинства  штатов,  не представляется, по мнению американских ученых, жизнеспособной.

Долгосрочная помощь при этом уже сегодня весьма дорогая. Например, средняя годовая цена помощи в доме престарелых, в собственной комнате, составляла в 2007 г. приблизительно 75000 долл. США, а проживания в блоке с одной спальней - 32600 долл. США: средняя стоимость 40 часов в неделю помощи на дому, предоставляемой домашним медицинским помощником около 53000 в год.²⁰

Данные риски сопровождаются огромными  затратами для тех, кто нуждается  в долгосрочной помощи на протяжении длительных периодов, и является серьезным  финансовым бременем для программы  «Медикэйд». В этой связи американский ученый Юнг-Пинг Чен предлагает в  качестве выхода из столь сложной  ситуации концепцию «обмениваемых  выплат в применении существующих ресурсов», которая могла бы позволить работникам осуществлять выбор в системе  выплат в рамках фиксированной суммы, оплачиваемой работодателем.

 

Пути модернизации системы здравоохранении в США

 

С целью повышения эффективности  системы здравоохранения США  президент США Барак Обама  инициировал разработку и принятие в 2010 г. Закона «О доступном здравоохранении  в Америке». Сутью намеченных преобразований с помощью данного Закона является комплекс мер.

 Во-первых, ограничить злоупотребления  страховых компаний путем запрета  прерывать действие страхового  полиса в одностороннем порядке  или исключать из нею какие-то предусмотренные медицинским планом выплаты. В частности страховым компаниям запрещено отказываться страховать больных детей, а с 2014 г. запрещено отказываться страховать взрослых людей и из-за существующих у них проблем со здоровьем. С этого же времени страховым компаниям запрещено устанавливать ежегодный или пожизненный потолок выплат.

   Во-вторых,   закон    предусматривает   меры,   направленные   на   повышение доступности     медицинского     страхования     для     американцев,     для     чего предусматривается создание специального федерального агентства - Управления по контролю за ростом стоимости медицинского страхования, призванною регулировать рост страховых взносов, а также принимать меры путем предоставления скидок для лип с низкими доходами.

В-третьих, закон вносит изменения  в программы «Медикэр» и «Медикейд», предусматривающие контроль за расходованием федеральных и страховых средств, получение пенсионерами скидки в 250 долл. на приобретение лекарств, повышение размеров страховых взносов на «Медикэр» для состоятельных граждан.²¹

 

Глава 4:  Сравнительный анализ медицинского страхования в РФ и за

рубежом

 

Современное состояние медицинского страхования и здравоохранения  в России требует комплексного реформирования всей системы медицинского страхования. При реформировании российской системы  обязательного медицинского страхования  представляется необходимым сравнительный  анализ опыта зарубежных развитых стран, в которых подобные системы успешно  функционируют в течение длительного  периода времени, и существующей в России системы.

Изучение мировых достижений в  области медицинского страхования, а также проблем, которые возникают  при создании и функционировании системы страховой медицины, позволило  бы использовать накопленный опыт для  развития медицинского страхования  в России. Обязательное медицинское  страхование за рубежом основывается на формировании страховых фондов за счет обязательных платежей граждан  при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих фондов и оплачиваются медицинские услуги. В большинстве случаев финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы.