Проблемы совершенствования медицинского страхования в РФ

   Союзы больничных касс заключают с объединениями врачей договоры, на основе которых последние обеспечивают обслуживание. В свою очередь, больничные кассы выплачивают объединениям врачей возмещение их расходов. Больничные кассы оплачивают труд врачей и услуги больниц в соответствии с твердо установленными тарифами по конкретному заболеванию.

 

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации  учреждений медицинского страхования  в ФРГ, дает больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и  распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных  ресурсов.

Также в Германии действует две  формы врачебных ассоциаций: с  обязательным членством и добровольные. К ассоциациям с обязательным членством, деятельность которых регулируется законодательно, относятся:

1 ) ассоциация врачей, в которую  входят все работающие и неработающие  врачи Германии; 2) ассоциация кассовых  врачей; 3) ассоциация врачей-стоматологов; 4) ассоциация врачей-фармацевтов. ²⁷

Эти ассоциации, являясь независимыми, самоуправляемыми организациями, выполняют  функции, которые в других странах  выполняют органы государственного управления. Таким образом, система  обязательного медицинского страхования  представляет собой предпочтительный вариант получения медицинской  помощи для людей с невысоким  уровнем доходов, для семей с  детьми с единственным источником дохода, а также для пожилых людей.

Альтернативой (и дополнением) ОМС  в Германии является добровольное медицинское  страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов  или профессиональной деятельности не подлежат ОМС, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную помощь. Существование в стране двух различных форм страхования по болезни стимулирует конкуренцию на рынке медицинских услуг.

   Государство ответственно перед обществом за предоставление каждому члену гарантий, но реализацию этих гарантий оно передает самоуправляемым, независимым организациям, которые управляются выборными собраниями представителей, а не государственными чиновниками. Это позволяет работникам, работодателям, врачам реально влиять на функционирование системы социального медицинского страхования, при этом государство контролирует соблюдение этими независимыми организациями законодательно установленных рамок и имеет право пресекать их деятельность.

Германская система здравоохранения, имеющая наибольший опыт в системе  социального медицинского страхования, представляет большой интерес для  нашей страны. Многие характеристики германской модели представляют интерес  при создании и развитии системы  медицинского страхования в России: социальная справедливость при получении  медицинской помощи -объем и качество никак не зависят от размера уплаченных взносов; четкое разделение обязательного и частного страхования; участие пациентов в издержках на здравоохранение; страхование работающими не только себя, но и неработающих членов семьи; преобладание государственных и общественных больниц в больничном секторе; поручение государством своих функций самоуправляемым независимым организациям - больничным кассам и ассоциациям врачей с обязательным членством.

Расчеты, проведенные зарубежными специалистами, показывают, что в настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании, является наиболее эффективной с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах.²⁸

В соответствии с проведенным анализом можно выделить ряд положительных  характеристик (качеств), которые были бы применимы на практике в России с учетом национальных особенностей страны.

Напоследок, хотелось бы ещё раз  наглядно показать, распределение финансового  бремени. В финансировании медицинского страхования, как правило, принимают работодатели, работники и государство, а распределение финансовой нагрузки между участниками ОМС зависит от экономических, социальных и политических особенностей страны (табл. 6.).

 

Таблица 5

Распределение финансового  бремени ОМС в 2011 г., % от общих  объемов затрат на системы здравоохранения

 

Страна	Работодатели	Работники	Государство
Италия	83,3	9,4	7,3
Бельгия	79,5	19	1,4
Финляндия	49	7	44
Германия	42,7	38,3	19
Нидерланды	42,5	51,2	6,3
Франция	12,5	6,5	81
Россия	15	-	85

 

Подводя итоги, нужно сказать, что  в первую очередь необходимо заложить в основу страховой системы принцип  участия граждан, предприятий и  предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или посредством  участия страховых медицинских  организаций. Это способствует тому, что каждый человек напрямую сможет сопоставлять необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Кроме того, на законодательном уровне необходимо повысить социальные гарантии защищенности граждан в оказании им медицинской помощи, дополнить средства, выделенные из бюджета на здравоохранение, определить

их  строго  целевое  предназначение  и   более  продуктивное  использование, гарантировать защиту прав в получении  медицинской помощи.

Учет этих и других положении позволит улучшить качество предоставления медицинской помощи гражданам и будет способствовать дальнейшему развитию медицинского страхования в России.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение:

 

В последние годы приняты меры, позволившие улучшить финансирование ОМС и усилить характер его страховых механизмов с помощью применения более разработанной нормативной базы. В то же время территориальные программы ОМС все еще недостаточно сбалансированы с имеющимися финансовыми ресурсами, не определена система ключевых статистических показателей, отражающих риски заболеваний для различных групп населения, включая их возрастные характеристики, профессиональную деятельность, качество питания и экологическую обстановку.

Главная трудность формирования институциональных  основ ОМС в отечественных  реалиях - это поиск оптимального сочетания государственного здравоохранения, обязательного и добровольного медицинского страхования, государственного и страхового обеспечения медицинской помощи населению.

В условиях бюджетного недофинансирования отрасли здравоохранения средства ОМС оказались по своей сути бюджетозамещающими, а не страховыми ресурсами, что приводит к неудовлетворительным результатам  в развитии страховых механизмов. При этом отсутствует государственная программа мер, направленных на создание институциональных условий функционирования ОМС.

Сейчас ОМС используется как  дополнительный финансовый источник деятельности медицинских учреждений, когда практически  не решены назревшие вопросы по увязке страховых механизмов с интересами страхуемых лиц, не задействованы для  этого механизмы социально-трудовых отношений работников и работодателей. Причины перечисленных недостатков  кроются в отсутствии последовательной государственной социальной политики по формированию подлинно страховых  механизмов рисков заболеваний.

В последние два десятилетия  в разбалансированно - «бесхозном» состоянии находятся  вопросы  регулирования  заработной   платы   и  занятости   населения, которые являются определяющими факторами эффективного

функционирования ОМС.

Кроме того, за 20-летний период формирования ОМС в стране все еще не удалось  сформировать необходимую инфраструктуру страховых механизмов: отсутствует  в необходимом объеме статистика социальных рисков заболеваний по нозологическим группам, по возрастному составу, по профессиональным группам застрахованных лип, а также в разрезе территорий. Отсутствие столь важной информации не позволяет учитывать специфику  заболеваний для разных групп  застрахованных лип, что низводит ОМС  до финансового придатка государственного бюджетного здравоохранения.

Системными проблемами, которые  препятствуют процессу формирования ОМС  в России, являются:

1. отсутствие личной ответственности наемных работников за финансирование ОМС, что лишает их возможности влиять на систему ОМС с позиции своих интересов;
2. крайне низкие экономические возможности страховой базы, которой выступает заработная плата наемных работников, на которую приходилось в последние 15 лет не более 22—25% ВВП: при страховой ставке в 3.1% от фонда оплаты труда (ФОТ) размер страховых взносов не превышал 0,7% ВВП на макроуровне и всего 7,0-8,0 тыс. руб. в год на одного застрахованного (или менее 600-1000 руб. в месяц), что в 4—5 раз меньше необходимых объемов;²⁹
3. неурегулированный вопрос страховых платежей за неработающее население, которые должны вносить субъекты Российской Федерации, которые в последние пять лет вносили не более 900-2300 руб. в год за каждого нетрудоспособного застрахованного, или не более 80—100 руб. в месяц, и это при том, что заболеваемость детей и пожилых людей выше, чем трудоспособного населения;
4. высокие уровни неформальной и теневой занятости, составляющие по большинству регионов страны до 25% и более от общей численности экономически активного населения, которое фактически не участвует в финансировании ОМС, но которому по закону требуется оказывать медицинскую    помощь,    что    уменьшает    финансовые    возможности    ОМС.

   Достаточно в этой связи отметить, что из 75,9 млн. человек экономически активного населения застраховано в качестве работающих в системе ОМС всего 56,2 млн. человек, или 74%.³⁰

5. высокая дифференциация доходов населения в территориальном разрезе, что приводит к положению, когда большинство субъектов Российской Федерации являются дотационными в обеспечении социальных расходов, а их платежи в ОМС крайне низки;
6. отсутствие в российском социуме культуры социального страхования, на которой базируется ОМС, что усугубляется сохранением в ментальных установках населения советских стереотипов пагерналистско-ответственного государства за состояние здравоохранения.

Для решения имеющихся серьезных  проблем, определяющих институциональные  условия формирования страховых  механизмов ОМС, целесообразно:

• разработать и реализовать государственную программу занятости на основе создания условий для постоянной и долгосрочной трудовой деятельности;
• разработать и реализован, государственную программу доходов населения, повышения их уровня и снижения неоправданной дифференциации;
• перейти к новой финансовой модели ОМС, в которой предусмотреть порядок, при котором от четверти до трети объема страховых платежей возложить на работающих: на этой основе повысить зависимость объемов страховых взносов от получения доступа к качественной медицинской помощи, включая высокоэффективные услуги по ранней диагностике тяжелых болезней;
• внедрить систему персонифицированного учета накапливаемых страховых ресурсов застрахованных лиц на основе чего разработать государственную программу и законодательную базу, гарантирующую для застрахованных лиц получение доступа к качественной медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список используемой литературы:

 

1. Конституция Российской Федерации.-М.: Юридическая литература, 1993.;
2. Федеральный закон от 10.12.1995 N 195-ФЗ (ред. от 23.07.2008) "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации";
3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
5. Федеральный закон от 30.11.2011 N 370-ФЗ (ред. от 03.12.2012) "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов"
6. Федеральный закон от 03.12.2012 N 246-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов"
7. Федеральный закон от 03.12.2012 N 217-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов"
8. Федеральный закон от 30.11.2011 N 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения";
9. Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 25.12.2012) "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования";
10. Антонова Н. Л. Становление и развитие социальной практики обязательного медицинского страхования в России: Диссертация. - Екатеринбург, Изд-во Урал. ун-та, 2011.;
11. Бочкарёва В.К. Реформирование здравоохранения и обеспечение равной доступности к бесплатным медицинским услугам// ЭКО. – 2011. - №10.;
12. Годин А.М. Страхование:Учебник/ А.М. Годин, С.Р. Демидов, С.В. Фрумина.-2-е изд., перераб. и доп.-М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2010.-504 с.;
13. Ермасов С.В. Страхование: Учебник/ С.В. Ермасов - 2-е изд., перераб. и доп.-М.: Издательство: Издательство Юрайт , 2013.- 748 стр. ;
14. Захаров М.Л. Социальное страхование в России: прошлое, настоящее и перспективы развития/ М.Л. Захаров – Монография: 2013. – 312 с.;
15. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора/ Т.А. Маслова – М.: Издательство: Библиотечка "Российской газеты"  , 2011. - 144 стр. ;
16. Назарова В.В., Кудрявцев А.А. Конкурентная стратегия для добровольного медицинского страхования/ В.В. Назарова, А.А. Кудрявцев-СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге, 2011.-230 с.;
17. Нор-Аревян О.А. Социальное страхование: Учебное пособие/ О.А. Нор-Аревян. –М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», Ростов н/Д: Наука-Спектр, 213.-288 с.;
18. Пирогов М.В. Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению РФ: автореф. дис. …д-ра экон. наук. – М., 2011.;
19. Попович Л. Проблема повышения рациональности затрат на медико-социальную помощь пожилым людям. – М.: НИУ ВШЭ, 2010.;
20. Прохоров Б.Б. Регионы России на пути в медико-демографическое будущее// Проблемы прогнозирования. 2011. - №1.;
21. Роик В.Д. Обязательное медицинское страх