Проблемы совершенствования медицинского страхования в РФ

  В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

В 2012 году в Российской Федерации  в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2011 год (8 142 медицинские организации).

В 2012 году в медицинские организации  поступило 515,9 млрд. рублей (в 2011 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской  помощи в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура  системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.³

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО MACK «MAKC-M» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» - 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ - Мед» - 12.97 млн. человек (9,2%).

В структуре поступлений средств  основную долю составляют страховые  платежи - 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них  на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано  на оплату медицинской   помощи,   оказанной   гражданам   в   рамках   территориальных программ обязательного медицинского страхования.⁴

Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2011 году.

При росте расходов средств на ведение  дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению  с уровнем 2011 года снизилась и  составила 1,68%.

На начало 2013 года договорами об обязательном медицинском страховании (далее  ОМС) охвачено около 140, 1 млн жителей  РФ. На договорной основе с ОМС работает около 6,5 тыс. амбулаторно-поликлинических  лечебных учреждений и 400 стоматологических  учреждений.⁵

Для отечественной системы ОМС  характерны низкие уровни страхового взноса работодателей и отсутствие взносов со стороны работников, что  не позволяет задействовать самый  эффективный мотивационный механизм по финансированию этого страхового института.⁶

Наличие прав застрахованных лиц в  системе ОМС России без каких-либо их обязанностей лишает данный страховой  институт самого главного - увязки размеров страховых взносов со страховыми услугами. Сколько уплачено, уплачен ли вообще какой-либо платёж за конкретное застрахованное лицо -это мало кого интересует. Отсутствие личной ответственности в финансировании ОМС — главный тормоз в формировании подлинно страховых механизмов данного института социальной защиты.

Вторым препятствием в формировании эффективного института ОМС являются весьма скромные объёмы финансовых средств, приходящихся на одно застрахованное лицо, что связано с заниженным уровнем оплаты труда большинства  наёмных работников и недостаточным  регулированием рынка труда. Эти  вопросы требуют рассмотрения условий  функционирования ОМС с системных  позиций, что, однако, практически не находит отражения в существующих научных исследованиях и государственных  программах по проблематике ОМС.⁷

Третьим барьером на пути создания подлинно страховой системы медицинского страхования является отсутствие в  стране механизмов оценки рисков заболеваний  с тяжелыми последствиями. Это затрудняет формирование системы диагностики  опасных заболеваний на ранних стадиях, в чём, по сути дела, должны быть наиболее заинтересованы страховщики, которыми выступают - федеральный и территориальный фонды ОМС.

Четвёртым барьером для развития ОМС  в стране является существующие диспропорции в развитии отдельных сегментов  медицинской помощи и социального  обеспечения. Так крупной проблемой  в системе здравоохранения и  социального обеспечения населения  являются недостаток финансирования и  отсутствие развитой медицинской и  социальной инфраструктуры для оказания медицинской помощи и длительного  обслуживания пожилых граждан.

По мере старения населения и  увеличения его доли в общей численности  населения в экономически развитых странах вопрос доступа пожилых  людей к социальным услугам оздоровительного характера становится все более  важной проблемой. Поэтому эти проблемы экономически развитые страны решают в рамках специальных государственных  и страховых геронтологических  программ, а не за счет ОМС или  государственного здравоохранения.

 

Продолжает оставаться высокой  доля теневой формы оплаты населением медицинской помощи и низким - число  обращений за качественной медицинской  помощью по причине отсутствия необходимых  финансовых ресурсов. Показательно, что  примерно половина населения (53%) считает, что здравоохранение как отрасль  находится в плохом состоянии.⁸

Неуклонно растет число пациентов  стационаров, оплачивающих лечение  «в руки» медицинским работникам. При этом возможности для рационального  привлечения   личных   средств   населения   ограничены,   а   развитие   рынка

платных медицинских услуг не сопровождается необходимым развитием его регулирования  в интересах защиты прав потребителей и обеспечения эффективной конкуренции.

В этой связи  требуется разработка национальной модели здравоохранения в условиях функционирования рыночной экономики и старения населения, определения в ней места и роли института ОМС. Теоретические аспекты, включая финансовые, организации ОМС - важнейшие условия становления данного института страхования.

 

 

 

 

 

2. Добровольное медицинское страхование

 

По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью. Страхователями могут выступать дееспособные граждане, заключающие договоры в отношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц. Обычно на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования. По усмотрению страховщика договоры могут заключаться как с предварительным медицинским освидетельствованием лиц, принимаемых на страхование (в целях отказа в страховании вышеперечисленным гражданам и определения принадлежности других потенциальных застрахованных к группам риска для применения поправочных коэффициентов при расчете страховой премии), так и без такового.

Страховщик выдает каждому застрахованному  страховой медицинский полис, в  котором указывается срок его  действия, с приложением страховой  программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские  услуги. Взаимодействие субъектов ДМС представлена на рисунке 4.

Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного в  течение срока действия договора в медицинское учреждение (из названных  в перечне) при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и иной помощи, требующей  оказания медицинских услуг, предусмотренных  страховой программой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Договор страхования может быть заключен по следующим программам:

 

а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее 
консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур 
любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования и др.), физиотерапевтические процедуры;

б) стационарное обслуживание, включающее экстренную и плановую 
госпитализацию, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое 
лечение. Сюда же относят и скорую медицинскую помощь (специализированную кардиологическую, педиатрическую помощь и т. д.);

в) стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и 
лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных 
пломбировочных материалов и анестезии;

г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в 
здравницах России и за рубежом.⁹

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение  туберкулеза, онкологических и некоторых  других заболеваний.

В случае, когда застрахованному  показаны лечебно-диагностические  мероприятия, выходящие за рамки  выбранной программы добровольного  медицинского страхования, лечащий  врач должен поставить его об этом в известность. Однако если застрахованный получил медицинские и иные услуги, не предусмотренные страховой программой, то страховщик вправе отказать в оплате расходов по лечению. Такое же право он имеет, когда услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных в договоре страхования.¹⁰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Порядок организации и финансирования здравоохранения и медицинского страхования

 

Наиболее часто возникающими вопросами, связанными с организацией финансовых систем здравоохранения, являются следующие:

   -   какие уровни стандартов медицинской помощи стараются реализовать в той или иной стране;

- кто платит за медицинскую помощь;

- какие финансовые механизмы для этого используют.

Ответы на эти вопросы зависят  от целей организации здравоохранения. Если предполагается гарантировать  минимальные стандарты медицинских  услуг для всего населения, то чаще всего прибегают к государственному бюджетному финансированию. Если при  организации медицинской помощи выделяют лиц с различными доходами и различным социальным статусом, то используют медицинское страхование, причем чаще всего добровольное.

Учитывая высокую социальную значимость систем здравоохранения практически  во всех экономически развитых странах, государство принимает активное участие в его организации  и функционировании, а во многих случаях и в финансировании.

Такая роль государства оправданна, поскольку позволяет решать ряд  крупных задач:

• вопросы     организации     медицинской     помощи     с     позиций     социальной справедливости, что позволяет достигать социальной сплоченности общества;
• корректировать  «провалы   рынка»  и  тем  самым  обеспечивать  социальную защиту всему населению.

Такие ориентиры позволяют решать наиболее общие вопросы медицинской  помощи, однако существует еще значительное множество проблем, связанных с финансированием этой сферы, а поэтому западные ученые классифицируют финансы здравоохранения с позиций:

1. экономических отношений основных субъектов - население, медицинские учреждения и правительства;
2. финансовых потоков между населением и медицинскими учреждениями;
3. способов оплаты населением медицинских услуг.
4. Рассмотрение данных вопросов позволяет выяснить эффективность основных методов финансирования медицинской помощи, основанных:
5. на налогах, уплачиваемых в государственный бюджет и управляемых государственными органами;
6. страховых взносах, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования и управляемых полномочными представителями страхователей, застрахованных и государством;
7. страховых платежах, уплачиваемых в частные страховые фонды и управляемых частными коммерческими организациями;
8. прямых платежах пациентов, поступающих частным собственникам медицинских структур.¹¹