Психоэмоциональные состояния и тип отношения к болезни пациентов с травмами органа зрения

Существуют  классификации типов реакции  на болезнь, которые учитывают именно социальные последствия заболевания.

Оценка психологического статуса больных с травмой  органа зрения

Как правило, каждая травма органа зрения является для больного одновременно социальной и психической травмой. Существуют отдельные работы посвященные изучению стрессовых и реактивных состояний, но изучению психологического состояния пациентов получивших травму органа зрения уделено недостаточно внимания.

На первый взгляд оценка психологического статуса  и проведение адекватного психокорригирующего  лечения кажутся делом вторичным  по сравнению с вопросами непосредственного  хирургического или консервативного  лечения больного получившего травму глаза. Зачастую психотерапия применительно к офтальмологии видится если не бесперспективной, то намного менее эффективной, чем во многих других областях медицины. Однако это не так. Каждый сотрудник офтальмологической клиники по опыту своей работы знает, что снижение зрения даже на несколько десятых при полноценных зрительных функциях парного глаза или изменение внешнего вида глаза и его придатков в результате травмы (птоз, энофтальм) может явиться причиной развития тяжелой психологической реакции.

И наоборот, человек, которому в результате лечения удалось сохранить остаточное зрение или удовлетворительное косметическое состояние даже при утрате зрения , может чувствовать себя счастливым. Это напрямую связано с правильной своевременной оценкой психологического состояния конкретного пациента и выработкой адекватной психотерапевтической тактики по отношению к нему.

Академик М.И.Авербах  писал «…люди в периоде потери зрения могут дойти до самых пессиместических выводов, даже до самоубийства - и обязанность  окружающих поддержать бодрость духа и уверенность в возможности быть полноценным человеком в любом положении. Таким образом, М.И.Авербах считал период потери зрения критическим периодом. Применительно к офтальмотравматологии - это период после травмы, т.е. то время, когда человек находится на стационарном или амбулаторном лечении, надеясь на возвращение зрения. Нельзя также не учитывать что защитные силы организма, общий жизненный тонус, иммунный статус во многом обуславливается психическим состоянием.

Психический статус пациента желательно оценивать при первичном осмотре наряду с оценкой тяжести собственно травмы, изолированной или сочетанной, так как развитие психической реакции может отрицательно влиять на развитие основного заболевания и процесс реабилитации. Особое внимание в этом смысле должно уделяться лицам, уже получавшим ранее лечение у офтальмолога, безрезультатное или ухудшившее его состояние , в особенности , когда больной сознаёт отрицательные последствия ятрогении.

Важно также  оценить преморбидное состояние  больного, наличие психических заболеваний в анализе у него или у его родственников (шизофрения, алкоголизм, задержка умственного развития и др.)

Клинический опыт работы отделения неотложной помощи и поликлиники позволяет выделить наиболее часто встречающиеся варианты психического состояния больных и их родственников. О последних упоминается не случайно ,а в связи с большим значением этого фактора для травмированных больных. Эта тема заслуживает отдельного изучения: во время консультации больные и их родственники зачастую получают повторную психическую травму, если речь идет к примеру об энуклеации. Нередко психические нарушения у пациентов бывают спровоцированы родственниками. Особенно ранимыми в этом отношении, являются лица трудоспособного возраста.

С какими же наиболее важными вариантами психического состояния приходится сталкиваться на практике?

Прежде всего, это так называемая депрессивная реакция, чаще кратковременная. В какой- то степени она является нормальной реакцией человека на травму, это пограничное расстройство, которое, тем не менее, не следует недооценивать и которое нуждается в коррекции для успешного хода всего лечения. Оно, обычно, выражается сниженным, тревожным настроением, раздражительностью, нетерпеливостью, взрывчатостью, повышенной ранимостью, склонностью истолковывать слова врача в отрицательном, безнадежном для себя смысле и склонностью к панической реакции. Все это важно учитывать при беседе с больным. Обычная для такого пациента сосредоточенность на случившемся , может мешать ему концентрировать внимание на важных лечебных рекомендациях врача. Следует учитывать, что депрессивная реакция далеко не всегда начинает развиваться в первые часы и дни после травмы, она наступает чаще в тот момент, когда больной осознает невозможность значительного восстановления зрения и бесперспективность дальнейшего лечения, т.е. в полной мере осмысливает всю трагедию случившегося.

Более тяжелой  формой следует считать реактивную депрессию, которая, по сути, является более глубокой, затяжной депрессивной реакцией. Внешне она характеризуется подавленностью, пассивностью, замедленностью движений и мыслительных процессов, затрудненным сосредоточением внимания. Больной отвечает на вопросы не сразу, а после паузы, иногда как бы не слышит обращенных к нему слов. Речь тихая, выражение лица тоскливое или безразличное. Отмечаются нарушения сна, аппетита, общая вялость, слабость в сочетании с тревогой или безразличием. Существует так называемая улыбающаяся депрессия, когда улыбка и внешнее спокойствие маскирует крайне угнетенное состояние духа, чувство полной безнадежности , бессмысленности своего дальнейшего существования. При отсутствии моторного и идеаторного торможения бывают так называемые слезливые, ноющие, брюзжащие варианты депрессии. Возможно состояние повышенной тревожности с суетливостью, непоседливостью. В большинстве случаев для депрессии характерны суточные колебания самочувствия пациентов с некоторыми улучшениями к вечеру. Надо учитывать, что назначение кортикостироидов в относительно высоких дозах может усугублять клиническую картину, вызывая чувство тревоги, подавленности. Учитывая высокую частоту сопутствующего травматического поражения головного мозга, следует помнить, что оно тоже нередко может сопровождаться расстройствами настроения или несколько напоминающей их оглушенностью. Следовательно, нужна настороженность в отношении нейротравмы.

Еще одной  формой психопатологического расстройства, с которой можно столкнуться  в офтальмологической практике, является ипохондрическое развитие личности у пациента. Не вдаваясь в патогенез этого состояния, следует помнить, что оно представляет собой самостоятельное заболевание, требующее лечения. Заболевание связано с особенностями личности до травмы (так называемая тревожно - мнительная акцентуация личности), в его развитии велика роль ятрогении. Оно характеризуется патологической фиксацией пациента на истинных и мнимых последствиях травмы, захваченностью переживаниями, связанными с болезнью, « уходом за болезнью». Характерно построение схем из обрывков информации, фантазирование по поводу возможных вариантов лечения. Человек находится в орбите своих бесплодных переживаний , уходит из одного офтальмологического учреждения в другое , ища специалистов , которые согласятся разделить его точку зрения. Характерно недоверие к тем врачам, которые пытаются развеять его ложные представления о болезни. Тем не менее, это состояние не является бредовым, что отличает его от психоза. Такой пациент не опасен, он требует внимательного, взвешенного подхода, каждое слово, интонация речи мед. работника может оказать как благоприятное, так и вредное воздействие.

 

В офтальмологии, как ни в какой другой области  скрыть правду бывает трудно, хотя, иногда все же приходится это делать в  психотерапевтических целях. В любом  случае пациент должен почувствовать, что мед. персонал намерен сделать все возможное и располагает необходимым опытом и средствами.

Беседа с  больным и его родственниками является самым главным лечебным средством, которым сотрудник должен владеть не менее виртуозно, чем  любым другим профессиональным навыком. Вместе с тем труднее всего здесь дать конкретные рекомендации, это приходит с практикой и многолетним опытом работы.

 

Факторы и  условия, определяющие динамику формирования отклонений в психологической сфере  у больных с травмой органа зрения.

В настоящее  время, жизнедеятельность больных  с травмой органа зрения, протекает  в условиях возрастающей многофакторности неблагоприятных воздействий, социального, психологического, санитарно-гигиенического и профессионального характера. Естественные ограничения, накладываемые слепотой, приводят к возникновению у больных психологических нарушений и психических расстройств.

Для исследования степени неблагоприятного влияния  наиболее распространенных психотравмирующих  факторов на состояние психической сферы, было проведено обследование больных с травмами глаза с психологическими нарушениями и различными отклонениями в состоянии здоровья психосоматического и психогенного характера, и лиц контрольной группы без нарушения зрения и иных отклонений в состоянии здоровья.

Полученные  результаты, свидетельствуют, что среди  них, наиболее значимыми психотравмирующими факторами, действующими на больных, являются следующие:

1. Проблемы  социального характера:

-плохие жилищно-бытовые  условия (при невозможности улучшения).

-плохое материальное  положения (при невозможности  улучшения).

-длительный  ремонт каких-либо социально-значимых  объектов (магазин, аптека, поликлиника,  почта).

-нарушение  привычной бытовой обстановки  в квартире либо другом знакомом  месте (открытые двери, выдвинутые стулья).

-магазины  с системой самообслуживания.

2. Проблемы  психологического характера:

-фрустрирующие  события (когда что-то не получается).

-отсутствие  уверенности в собственной безопасности.

-ситуации, в  которых отражается собственная  неполноценность.

-большое количество  людей в замкнутом помещении.

-непереносимость  громкого шума (телевизор, радио,  шумовые рекламы).

-боязнь потерять  собственную «независимости».

-игнорирование  потребности в общении (обращении  к сопровождающему).

-вынужденное длительное ожидании (очереди).

3. Проблемы  взаимоотношений с окружающими  людьми ( в том числе обусловленные  недостаточностью зрительного восприятия ).

-конфликты  с соседями.

-конфликтные  ситуации в магазине ( на рынке  ).

-конфликты  с друзьями, близкими.

-грубость, нетактичное поведение, окружающих.

4. Проблемы, связанные  с выполнением профессиональной  деятельности.

-степень удовлетворенности  работой.

*непостоянство  работы либо ее отсутствие

*отсутствие  морального удовлетворения от  выполняемой работы.

-субъективное чувство ненужности выполняемой работы.

-низкое материальное  вознаграждение за выполняемую  работу.

*конфликты  с начальством на работе.

-несправедливое  отношение со стороны начальника.

-необходимость  рано начинать работу.

*конфликты  с сослуживцами.

-недовольство со стороны окружающих выполняемой работой.

-трудности  в работе с пожилыми людьми.

5. Вынужденное  ограничение мобильности, связанное  с дефектом зрения.

*передвижение  на транспорте.

-опоздание  транспорта, долгое ожидание на  остановке.

-ограничение свободы передвижения внутри транспортного средства ( турникеты, пороги, и.т.д ), отсутствие единых правил посадки.

-большое количество  транспорта в городе.

-полная загрузка  общественного транспорта (много  людей ).

*передвижение  вне транспорта.

-недостаточные навыки передвижения на местности.

-препятствия  на постоянном маршруте передвижения

( строительные  работы, неправильная парковка машин,  выход из строя звуковых ориентиров ).

6. Проблемы  семейного характера.

*конфликты  с супругом (в том числе бывшим ).

*конфликты  с детьми.

*конфликты  с родителями.

*здоровье  ребенка ( ребенок часто болеет ).

7.Проблемы  со здоровьем.

*беспокойство  по поводу состояния собственного  здоровья в настоящее время.

*беспокойство  по поводу состояния собственного  здоровья, обусловленное необходимостью операционного вмешательства и его последствиями.

В качестве ведущих  негативных факторов для большинства  травмированных больных выступают : социально-психологические факторы  обусловленные ухудшением межличностных  взаимоотношений и профессиональные, неосознаваемые на предшествующих этапах и носящие латентный характер, они в дальнейшем приводят к формированию стойких психологических нарушений , развитию психопатологического процесса , нарушениям адаптации и снижению компенсаторных возможностей , можно предположить , что для появления негативных психологических и даже болезненных проявлений под влиянием психоэмоциональных переживаний недостаточно только наличия психотравмирующей ситуации, а необходимо существования целого ряда предрасполагающих ( конституционально-генетических, социальных, соматических) и ситуационных факторов , определяющих течение психологической дезадаптации и спектр ее психологических и психофизиологических проявлений.

Несмотря на то , что характер и структура  психической травматизации у офтальмологических больных с различными психологическими нарушениями одинаковы , частота встречаемости неблагоприятных психотравмирующих факторов у больных с психологическими нарушениями средней степени выраженности в 2-2,5 раза выше ,чем у больных с легкими признаками психологического неблагополучия.

 

У больных , страдающих психическими расстройствами невротического уровня , социальные и психологические ,негативные факторы также играют важную роль .

При этом психологический  компонент составляет абсолютное большинство в данной группе лиц - большое количество людей в замкнутом помещении ( транспорт , лифт, магазины и пр.)-18%; отсутствие уверенности в собственной базопасности-12%; вынужденное длительное ожидание-10%; фрустрирующие события -9%

Интересно отметить, что в ряде случаев (11%) офтальмологические больные в своих высказываниях  объединяют отдельные психотравмирующие  факторы, например : « Чрезмерное количество людей в замкнутом помещении  приводит к формированию чувства  собственной незащищенности и уязвимости».

Помимо психологических  составляющих для пациентов с  психическими расстройствами основными  психотравмирующими факторами являются проблемы социального характера ( плохое материальное положение -24%, нарушение  привычной бытовой обстановки в квартире либо другом знакомом месте-8%).