Психоэмоциональные состояния и тип отношения к болезни пациентов с травмами органа зрения

Анализ структуры  психической травматизации в  группе больных с травмами органа зрения с психосоматическими заболеваниями  к числу основных психотравмирующих  факторов позволил отнести следующие: проблемы психологического характера ( фрустрирующие события -24%, ситуации ,в которых отражается собственная исполнительность-13%, большое количество людей в замкнутом помещении-10%, завышенные требования к собственным возможностям-8%). Проблемы социального характера ( плохое материальное положение и жилищно-бытовые условия-25%). Проблемы семейного характера ( конфликты между супругами-18%, конфликты с детьми-11%). Проблемы ухудшения межличностных отношений ( конфликты в общественных местах -14%, конфликты с друзьями, соседями-9%). Проблемы со здоровьем (беспокойство по поводу состояния собственного здоровья в настоящее время-19%, беспокойство по поводу состояния собственного здоровья, обусловленное необходимостью операционного вмешательства и его последствиями-7%). Удельный вес остальных психотравмирующих факторов в данной группе составил 4,5% (вынужденное ограничение мобильности-3%, проблемы , связанные с выполнением профессиональной деятельности-1,5%).

Установлено , что психологический фактор является ведущим во всех трех группах. Именно он составляет высокий удельный вес распространенности психической травматизации офтальмологических больных : 54% в группе психологических нарушений , 56% в группе невротических расстройств и 58% в группе больных с психосоматическими заболеваниями.

Анализ психотравмирующих  факторов у лиц контрольной группы выявил ( по частоте встречаемости  и по степени значимости в зависимости  от форм психологического неблагополучия) следующее:

1. В группе  психологических нарушений- профессиональные (связанные с выполнением какой-либо деятельности- учебной , трудовой),социально-бытовые, семейные, межличностные, связанные с собственным здоровьем;

2. В группе  психических расстройств невротического  уровня- профессиональные, социально-бытовые,  семейные, психологические, связанные с отношением к собственному здоровью , межличностные;

3. В группе  психосоматических заболеваний  - психологические, профессиональные, социально-бытовые, семейные, проблемы  со здоровьем, межличностные.

Во всех трех группах преобладающими являются профессиональные, социально- психологические и семейные факторы. Это обусловлено, во первых, большим количеством работающих в контрольной группе и соответственно, расширением круга проблем, связанных с выполнением профессиональной деятельности. Значимость роли социально-психологических психотравмирующих факторов в формировании психической патологии достаточна высока и у лиц, не имеющих нарушения зрения , однако их выраженность и тяжесть воздействия на организм несколько меньше по сравнению с незрячими людьми.

Анализ исследования показал многообразие психотравмирующих  факторов и их патогенетическое разрушающее  воздействие на психическую сферу  пациентов с проблемами по зрению . Своевременное их изучение и выявление  является одной из главных задач  психопрофилактики.

 

Используемая  литература:

1. Гудонис В. «Теоретические предпосылки интеграции лиц с нарушенным зрением»
2. Общая психодиагностика, 1987 г.
3. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. «Методы психологической диагностики и коррекции в клинике»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Механизмы психологической защиты

К механизмам психологической защиты, как правило, относят отрицание, вытеснение, проекцию, идентификацию, рационализацию, замещение, отчуждение и некоторые другие. Остановим свое внимание на характеристике каждого из названных механизмов так, как их описывает Р. М. Грановская.

Отрицание сводится к тому, что информация, которая тревожит, не воспринимается. Этот способ защиты характеризуется заметным искажением восприятия действительности. Отрицание формируется еще в детском возрасте и часто не позволяет людям адекватно оценивать происходящее вокруг, что ведет к затруднениям в поведении.

Вытеснение — наиболее универсальный способ избавления от внутреннего конфликта путем активного выключения из сознания неприемлемого мотива или неприятной информации. Интересно, что быстрее всего вытесняется и забывается человеком не то плохое, что ему сделали окружающие, а то плохое, что он причинил себе или другим. С этим механизмом связана неблагодарность, все разновидности зависти и великое множество комплексов собственной неполноценности, которые вытесняются со страшной силой. Имеет значение, что человек не делает вид, а действительно забывает нежелательную, травмирующую его информацию, она полностью вытесняется из его памяти.

Проекция — бессознательный перенос на другое лицо собственных чувств, желаний и влечений, в которых человек не хочет себе сознаться, понимая их социальную неприемлемость. Например, когда человек проявил агрессию в отношении другого, у него нередко возникает тенденция снизить привлекательные качества пострадавшего.

Идентификация — бессознательный перенос на себя чувств и качеств, которые присущи другому человеку и недоступны, но желательны для себя. У детей — это простейший способ усвоения норм социального поведения и этических норм. Например, мальчик бессознательно старается походить на отца и тем самым заслужить его любовь и уважение. В широком смысле идентификация — это неосознаваемое следование образам, идеалам, которое позволяет преодолеть свою слабость и чувство неполноценности.

Рационализация — обманное объяснение человеком своих желаний, поступков, которые в действительности вызваны причинами, признание которых грозило бы потерей самоуважения. Например, переживая какую-либо психическую травму, человек защищает себя от ее разрушительного воздействия тем, что оценивает травмирующий фактор в сторону понижения значимости, т.е. не получив страстно желаемого, убеждает себя, что “не очень-то и хотелось”.

Замещение — перенос действия, направленного на недоступный объект, на действие с доступным объектом. Данный механизм разряжает напряжение, созданное недоступной потребностью, но не приводит к желаемой цели. Замещающая деятельность отличатся переводом активности в иной план. Например, из реального осуществления в мир фантазии.

Изоляция, или отчуждение — обособление внутри сознания травмирующих факторов для человека. При этом неприятные эмоции блокируются сознанием, т.е. нет связи межу эмоциональной окраской и событием. Этот вид защиты напоминает синдром отчуждения, для которого характерно чувство утраты эмоциональной связи с другими людьми, ранее значимыми событиями или собственными переживаниями, хотя их реальность и осознается.

Таким образом, необходимо знать, что психологическая  защита может способствовать сохранению внутреннего комфорта человека, даже при нарушении им социальных норм и запретов, так как она создает почву для самооправдания. Если человек, относится к себе в целом положительно, допускает в сознании представление о своем несовершенстве, о недостатках, то он становится на путь преодоления возникающих противоречий.

 

Механизмы психологической защиты

Описано много механизмов психологической  защиты. Охарактеризуем вкратце основные из них:

1. Вытеснение. Это процесс непроизвольного  устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений или чувств. Freud подробно описал защитный механизм мотивированного забывания. Он играет существенную роль в формировании симптомов. Когда действие этого механизма для уменьшения тревожности оказывается недостаточным, подключаются другие защитные механизмы, позволяющие вытесненному материалу осознаваться в искаженном виде. Наиболее широко известны две комбинации защитных механизмов: а) вытеснение + смещение. Эта комбинация способствует возникновению фобических реакций. Например, навязчивый страх матери, что маленькая дочка заболеет тяжелой болезнью, представляет собой защиту против враждебности к ребенку, сочетающую механизмы вытеснения и смещения; б) вытеснение + конверсия (соматическая символизация). Эта комбинация образует основу истерических реакций.

2. Регрессия. Посредством этого  механизма осуществляется неосознанное  нисхождение на более ранний  уровень приспособления, позволяющий  удовлетворять желания. Регрессия  может быть частичной, полной  или символической. Большинство эмоциональных проблем имеют регрессивные черты В норме регрессия проявляется в играх, в реакциях на неприятные события (например, при рождении второго ребенка малыш первенец перестает пользоваться туалетом, начинает просить соску и т.п.), в ситуациях повышенной ответственности, при заболеваниях (больной требует повышенного внимания и опеки). В патологических формах регрессия проявляется при психических болезнях, особенно при шизофрении.

3. Проекция. Это механизм отнесения  к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне индивид у себя отвергает. Нечеткие формы проекции проявляются в повседневной жизни. Многие из нас совершенно некритичны к своим недостаткам и с легкостью замечают их только у других. Мы склонны винить окружающих в собственных бедах. Проекция бывает и вредоносной, потому что приводит к ошибочной интерпретации реальности. Этот механизм часто срабатывает у незрелых и ранимых личностей. В случаях патологии проекция приводит к галлюцинациям и бреду, когда теряется способность отличать фантазии от реальности.

4. Интроекция. Это символическая интернализация (включение в себя) человека или  объекта. Действие механизма противоположно  проекции. Интроекция выполняет  очень важную роль в раннем  развитии личности, поскольку на ее основе усваиваются родительские ценности и идеалы. Механизм актуализируется во время траура, при потере близкого человека. С помощью интроекции устраняются различия между объектами любви и собственной личностью. Порой вместо озлобленности или агрессии по отношению к другим людям уничижительные побуждения превращаются в самокритику, самообесценивание, потому что произошла интроекция обвиняемого. Такое часто встречается при депрессии.

5. Рационализация. Это защитный механизм, оправдывающий мысли, чувства, поведение, которые на самом деле неприемлемы. Рационализация - самый распространенный механизм психологической защиты, потому что наше поведение определяется множеством факторов, и когда мы объясняем его наиболее приемлемыми для себя мотивами, то рационализируем. Бессознательный механизм рационализации не следует смешивать с преднамеренными ложью, обманом или притворством. Рационализация помогает сохранять самоуважение, избежать ответственности и вины. В любой рационализации имеется хотя бы минимальное количество правды, однако в ней больше самообмана, поэтому она и опасна.

6. Интеллектуализация. Этот защитный  механизм предполагает преувеличенное  использование интеллектуальных  ресурсов в целях устранения  эмоциональных переживаний и чувств. Интеллектуализация тесно связана с рационализацией и подменяет переживание чувств размышлениями о них (например, вместо реальной любви - разговоры о любви).

7. Компенсация. Это бессознательная  попытка преодоления реальных  и воображаемых недостатков. Компенсаторное поведение универсально, поскольку достижение статуса является важной потребностью почти всех людей. Компенсация может быть социально приемлемой (слепой становится знаменитым музыкантом) и неприемлемой (компенсация низкого роста - стремлением к власти и агрессивностью; компенсация инвалидности - грубостью и конфликтностью). Еще выделяют прямую компенсацию (стремление к успеху в заведомо проигрышной области) и косвенную компенсацию (стремление утвердить себя в другой сфере).

8. Реактивное формирование. Этот защитный механизм подменяет неприемлемые для осознания побуждения гипертрофированными, противоположными тенденциями. Защита носит двуступенчатый характер. Сначала вытесняется неприемлемое желание, а затем усиливается его антитеза. Например, преувеличенная опека может маскировать чувство от-вержения, преувеличенное слащавое и вежливое поведение может скрывать враждебность и т.п.

9. Отрицание. Это механизм отвержения  мыслей, чувств, желаний, потребностей  или реальности, которые неприемлемы на сознательном уровне. Поведение таково, словно проблемы не существует. Примитивный механизм отрицания в большей мере характерен для детей (если спрятать голову под одеялом, то реальность перестанет существовать). Взрослые часто используют отрицание в случаях кризисных ситуаций (неизлечимая болезнь, приближение смерти, потеря близкого человека и т.п.).

10. Смещение. Это механизм направления  эмоций от одного объекта к  более приемлемой замене. Например, смещение агрессивных чувств  от работодателя на членов  семьи или другие объекты. Смещение проявляется при фобических реакциях, когда тревожность от скрытого в бессознательном конфликта переносится на внешний объект.

Источник: Р. Кочунас. Основы психологического консультирования  

Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты)

Д.С.Данилов

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

По  данным ВОЗ, примерно половина хронически больных не выполняют медицинские рекомендации. Несоблюдение назначений врача приводит к серьезным медицинским последствиям. Во-первых, нарушение режима терапии существенно снижает эффективность лечения. Самое лучшее лекарство становится бесполезным, если пациент не выполняет назначения врача: в лучшем случае состояние больного не меняется, в худшем – болезнь продолжает прогрессировать. Во-вторых, переоценка врачом дисциплинированности больного в сочетании с неэффективностью лечения приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых лекарств. При отсутствии ожидаемого эффекта врач разочаровывается в успехе лечения, снижается его профессиональный интерес к пациенту, создается впечатление "бесперспективности" больного. В-третьих, если пациент недооценивает важность соблюдения медицинских рекомендаций, недостаточная эффективность терапии вызывает недоверие к профессионализму врача, дискредитирует в глазах больного современную медицину и систему медицинской помощи. Таким образом, возникает порочный круг, в котором сначала больной, а затем и врач способствуют снижению успешности лечения. 
Для обозначения правильности соблюдения больным рекомендаций врача предложен термин "комплаенс" (англ. "compliance" – уступчивость, податливость). Это понятие описывает поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Однако чаще всего под комплаенсом понимают соблюдение больным режима лекарственной терапии. Значение, которое вкладывается в термин "комплаенс", наделено оттенком паттернализма. Поэтому для описания терапевтического поведения больных был предложен ряд других понятий, подчеркивающих необходимость уважения точки зрения больного в отношении возможных методов лечения, формирования партнерских отношений между врачом и пациентом, совместного определения тактики терапии. Предлагается использовать термины "терапевтический альянс", "согласие с медицинскими рекомендациями", "приверженность терапии", "терапевтическое сотрудничество". Тем не менее термин "комплаенс" по-прежнему широко используется для описания терапевтического поведения больных. 
Основное внимание проблеме комплаенса уделяется в случае хронической патологии. При хронических заболеваниях медицинские рекомендации долгосрочны, порой пожизненны, и успех лечения достигается только при длительной терапии. Поэтому от больного требуется большое упорство в правильности выполнения назначений врача. При острой патологии лечение краткосрочно, терапия быстро приводит к улучшению состояния, и больные лучше соблюдают врачебные рекомендации. 
Модели поведения больных, противоречащие рекомендациям врачей, различны. Несоблюдение больным медицинских назначений может проявляться намеренным или случайным изменением дозировки препарата, нерегулярным приемом лекарств, неточностью времени приема или полным отказом от лечения. Иногда больные принимают те лекарства, от которых, по их мнению, можно получить больше пользы или меньше вреда, чем от препаратов, назначенных врачом. Необходимо учитывать, что терапевтическое поведение больных динамично, и его модели могут меняться на различных этапах лечения. 
Вопрос оценки комплаенса до сих пор не решен. Каждый из предложенных в настоящее время методов имеет недостатки. Используется определение уровня лекарств или их метаболитов в биологических жидкостях, подсчет количества "неизрасходованных" больным таблеток, учет повторно выписанных рецептов или электронный мониторинг при помощи микропроцессора, вмонтированного в крышку емкости с лекарством. В условиях практической медицины эти методы обременительны, поэтому на практике терапевтическое сотрудничество чаще оценивается при расспросе больного. Как правило, во время беседы, построенной на партнерстве, уважении точки зрения пациента, благожелательном отношении к нему, врач может получить все необходимые данные. При возникновении сомнений в искренности больного для подтверждения полученной информации необходимо расспросить родственников. На отсутствие комплаенса могут указывать частые пропуски запланированных посещений врача, полная потеря контакта с больным или низкая эффективность терапии. Регулярные посещения больным лечащего врача или консультации по телефону, активное участие больного в обсуждении вопросов лечения, доверительное отношение к врачу свидетельствуют о высоком уровне терапевтического сотрудничества. 
Терапевтическое сотрудничество формируется под воздействием различных клинических, психологических и социальных факторов. Например, больные могут не соблюдать медицинские рекомендации из-за недооценки тяжести своего состояния, убежденности в бесперспективности лечения, побочных эффектов терапии, отсутствия уверенности в профессионализме врача, физической беспомощности, отсутствии возможности приобретения лекарств. В условиях клинической практики приверженность больного врачебным рекомендациям зависит от сочетания различных факторов, которые взаимно усиливают или ослабляют влияние на комплаенс. Выявление этих факторов позволяет понять, почему больной не соблюдает медицинские рекомендации, и оптимизировать лечебную программу. 
На формирование терапевтического сотрудничества оказывают влияние: 
• Психологические особенности больного 
• Клинические особенности заболевания 
• Особенности терапевтической программы 
• Социально-экономические факторы 
• Факторы, связанные с организацией медицинской помощи