Психоэмоциональные состояния и тип отношения к болезни пациентов с травмами органа зрения

Комплаенс и психологические факторы 
В формировании установки больного на начало и продолжение лечения главную роль играет внутренняя картина болезни. Больной стремится к сотрудничеству с врачом и соблюдает медицинские рекомендации только при осознании факта заболевания и его последствий для здоровья, понимании пользы терапии, превышающей неудобства, связанные с ней. Правильная оценка больным своего состояния (гармоничный тип внутренней картины болезни) является главным залогом формирования комплаенса. В этом случае значение других факторов, снижающих терапевтическое сотрудничество, значительно уменьшается. Так, если больной осознает смертельную опасность болезни или возможность инвалидизации, то, скорее всего, он будет соблюдать все назначения врача, несмотря на побочные эффекты, длительность лечения, сложность лекарственного режима и экономические затраты. В случаях невольного искажения внутренней картины болезни терапевтическое сотрудничество нарушается. При недооценке ее тяжести (гипонозогнозия, анозогнозия) больные преуменьшают или полностью отрицают факт заболевания и пользу лечения. Установить контакт с такими больными и объяснить им необходимость терапии достаточно сложно. Еще сложнее поддержать терапевтическое сотрудничество и обеспечить соблюдение медицинских рекомендаций на необходимом уровне в течение всего периода лечения. Поскольку в основе гипонозогнозии лежит активизация незрелой формы психологической защиты – отрицания, этот тип внутренней картины болезни распространен среди больных молодого возраста и у взрослых пациентов с чертами психического инфантилизма. При невольном преувеличении тяжести болезни (гипернозогнозия) больные ищут помощи врача, охотно соглашаются на предложенное лечение. Однако в дальнейшем терапевтическое сотрудничество часто нарушается из-за недостаточного, по мнению таких пациентов, успеха терапии. Эта модель наблюдается в случае склонности больных к ипохондрии. 
Формирование терапевтического сотрудничества неразрывно связано с личностными особенностями больного. Доминирующие черты личности первоначально определяют тип внутренней картины болезни и установку на лечение, а в дальнейшем влияют на соблюдение медицинских рекомендаций. Больные с повышенной тревожностью, чувством постоянной неуверенности, склонностью к сомнениям (тревожно-мнительные личности), как правило, точно выполняют предписания врача. Случайный пропуск приема лекарств приводит к усилению тревоги, размышлениям о возможных последствиях случившегося. Однако терапевтическое сотрудничество у таких больных формируется только при их уверенности в профессионализме врача, доверии к нему. В противном случае, особенно при недостаточной эффективности терапии, эти пациенты начинают обращаться к другим специалистам и часто меняют терапию. Больные с чертами ригидности, упорства в достижении цели, настойчивости и эгоцентризма (застревающие личности) четко следуют медицинским рекомендациям. Желание избавиться от недуга полностью охватывает сознание таких пациентов, и они прикладывают все усилия для выздоровления. Напротив, гипертимные больные часто нарушают предписания врача из-за легкой переключаемости, неустойчивости интересов, недооценки тяжести заболевания. Улучшение состояния воспринимается ими как полное выздоровление и возможность прекратить лечение. При преобладании гипотимических черт пессимистический настрой больного способствует формированию терапевтического сотрудничества вследствие переоценки тяжести своего состояния, гипернозогнозии. Однако усиление пессимизма, чувства обреченности, развитие депрессии, к которой склонны такие больные, приводит к обесцениванию жизни, "пониманию" безнадежности своего состояния, бесперспективности лечения и отказу от него. Больные с шизоидными чертами личности имеют особое отношение к окружающему миру, их позиция часто не соответствуют общепринятым взглядам. Установить контакт с такими больными, вызвать их доверие непросто. Эти пациенты предпочитают лечиться не так, как советует врач, а так, как они считают нужным. Среди них распространено самолечение, основанное на медицинских знаниях, полученных из книг и телепередач. 
Некоторые больные отказываются от лечения или не соблюдают медицинских рекомендаций в процессе терапии вследствие негативного отношения к лекарствам ("лекарства – это яд", "лекарства могут повредить здоровью", "нужно лечиться природными средствами"). Часто такая позиция обусловлена особенностями воспитания и культуральными факторами и тесно связана с мировоззрением не только больного, но и его родственников. Поэтому убедить пациента в ошибочности его мнения и заручиться поддержкой семьи достаточно сложно. Опасение вредных последствий приема лекарств заставляют больного противодействовать терапевтическим назначениям. Если же терапию все-таки удалось начать, то появление побочных эффектов укрепляет негативное отношение больного к лечению. В некоторых случаях, особенно у больных молодого возраста, к отсутствию терапевтического сотрудничества приводит негативное отношение к лекарствам родственников больного, а не самого пациента. 
Обращаясь за помощью к врачу, больной надеется на быстрое улучшение самочувствия. Однако возможности современной медицины ограничены. В ряде случаев субъективно тягостные симптомы заболевания сохраняются долгое время и для облегчения состояния необходимо продолжительное лечение. Важно объяснить больному, что для достижения желаемого эффекта терапия должна быть длительной. Иначе при несоответствии результатов лечения ожиданиям на скорейшее выздоровление больной испытывает разочарование, начинает сомневаться в профессионализме врача, правильности терапии, снижается его доверие к врачу. Больные перестают соблюдать медицинские рекомендации ("зачем принимать эти лекарства, если они не помогают"), отказываются от помощи врача, консультируются у новых специалистов.

Комплаенс и клинические факторы 
Большинство заболеваний манифестирует и протекает в виде субъективно тягостной симптоматики. Страдание, дискомфорт, вызванные заболеванием, определяют обращение больного за медицинской помощью, формируют установку на лечение. В этих случаях назначение лекарственных препаратов воспринимается пациентом как спасение от болезни, способ избавления от недуга. При назначении лекарственной терапии в таких случаях можно ожидать высокого терапевтического сотрудничества и выполнения медицинских рекомендаций. Как следствие облегчение состояния после начала терапии укрепляет доверие больного к лечению. Напротив, некоторые виды патологии развиваются исподволь и протекают бессимптомно, не принося больному существенного физического дискомфорта. В этих случаях заболевание часто выявляется случайно, например при диспансерном осмотре, и только объективные данные свидетельствуют о необходимости лекарственного лечения. В случаях бессимптомной патологии ("у меня ничего не болит") уровень терапевтического сотрудничества довольно низок. После назначения врачом лекарственной терапии, диеты или других лечебных мероприятий, больные часто выполняют рекомендации врача в течение непродолжительного времени или с самого начала отвергают медицинскую помощь. Подобным образом терапевтическое сотрудничество может нарушаться в случае выраженного улучшения состояния больного на фоне лечения. Поскольку в период качественных ремиссий больные не испытывают тягостных симптомов болезни, мотивация к лечению существенно снижается, больные перестают придерживаться рекомендаций врача вплоть до обрыва терапии. Только новое обострение заставляет пациентов вновь обратиться за медицинской помощью. 
При лечении острых патологических состояний терапевтическое сотрудничество более устойчиво, чем при хронических заболеваниях. Внезапно возникшая острая патология сопровождается резким ухудшением состояния больного и требует непродолжительного периода лечения. Кроме того, при остром состоянии или обострении хронической патологии медицинская помощь часто оказывается стационарно, и контроль над выполнением рекомендаций осуществляется врачом и медицинскими сестрами. При хронических заболеваниях в большинстве случаев лечение проводится амбулаторно и основная ответственность за прием лекарств ложится именно на больного.

Комплаенс и особенности терапии 
Терапевтическое сотрудничество зависит от продолжительности лечения. Установлено, что при длительной терапии комплаенс больных значительно ниже, чем при краткосрочном приеме лекарств. При долгосрочном лечении больной должен постоянно следить за соблюдением схемы терапии. Поэтому терапевтическое сотрудничество может нарушаться из-за того, что больные просто забывают принять лекарство. В условиях длительного лечения значение и ценность терапии в глазах больного уменьшаются. Больной "свыкается" с заболеванием, осознает невозможность полного выздоровления. Если же ожидания больного не соответствуют результатам терапии, происходит разочарование в профессионализме врача и эффективности современных методов лечения. Общее правило заключается в том, что чем больше длительность терапии, тем ниже комплаенс. 
Одним из основных препятствий на пути формирования терапевтического сотрудничества являются побочные эффекты лекарственной терапии. В первую очередь это относится к неожиданным, субъективно тягостным и длительным нежелательным реакциям. Если после начала лечения у больного развилось, например, сильное головокружение, о котором он не был предупрежден заранее, это правомерно вызовет испуг пациента. В свою очередь страх возможного ухудшения состояния от приема препарата может привести к отказу от продолжения лечения, по крайней мере до следующего посещения врача. Иногда побочные эффекты терапии могут быть субъективно настолько непереносимы, что по сравнению с ними страдание от болезни воспринимается больным как меньшее зло. Большое значение имеет субъективное отношение больного к нежелательным последствиям терапии, например появление необильной сыпи на теле у больного, для которого внешность не имеет большого значения, не приведет к нарушению комплаенса, а пациент, фиксированный на своем внешнем виде, скорее всего, прекратит лечение. 
Важным терапевтическим фактором, влияющим на комплаенс, является режим приема лекарств. Простота и удобство схемы лечения (небольшое количество лекарств, однократный или двукратный суточный прием таблеток в удобное время, простой способ дозирования) способствуют соблюдению больными назначений врача. И напротив, большое количество различных медикаментов, необходимость приема лекарств несколько раз в день в строго определенное время без учета жизненного стиля больного, трудность дозирования приводят к нарушению лекарственного режима. Показательны случаи, когда больным, которые едят дважды в день, был назначен четырехкратный прием лекарств во время еды. Другим примером является назначение больному, который просыпается в полдень, однократного приема лекарства в 8 утра.

Комплаенс, организация медицинской помощи  
и социальные факторы 
Организация медицинской помощи играет важную роль в формировании терапевтического сотрудничества. Уровень комплаенса связан с регулярностью медицинских осмотров. Описан так называемый феномен белого халата: больные лучше соблюдают лекарственные назначения в течение недели до посещения врача и после него. Поэтому при планировании терапевтической программы большое значение должно уделяться диспансерному наблюдению с частыми осмотрами. В свою очередь регулярность посещений больным медицинского учреждения зависит от доступности медицинской службы. Чем проще попасть на прием к врачу, тем чаще больной будет обращаться за помощью при ухудшении состояния, пользоваться диспансерным наблюдением и лучше соблюдать медицинские рекомендации. Больной будет охотнее пользоваться помощью врачей, если медицинское учреждение расположено в удобном для него месте, до него легко добраться, потратив на дорогу немного времени, если попасть на прием можно, не дожидаясь очереди. Многие пациенты ведут активный образ жизни, ежедневно работают по строгому графику, поэтому, назначая прием, врач должен учитывать их жизненный стиль. Терапевтическое сотрудничество формируется лучше, если больной знает, что в любое время при необходимости может связаться с лечащим доктором, например, по телефону. В случае развития непредвиденного побочного эффекта терапии телефонная консультация успокоит больного и предотвратит нарушение терапевтического сотрудничества. При беспомощности больного, тяжелом течении заболевания, ограничивающем возможность посещения амбулатории, терапевтическое сотрудничество будет выше при активном патронаже больного на дому врачами и медицинскими сестрами. 
Большую роль в формировании комплаенса играют взаимоотношения врача и больного. Менторский тон врача, безапелляционная позиция в отношении выбранного лечения полезна лишь у ограниченного числа больных. В большинстве случаев терапевтическое сотрудничество формируется лучше, если взаимоотношения врача и больного построены на уважении, доверии и партнерстве. Каждый больной рассчитывает не только на квалифицированную медицинскую помощь, но и на хорошие межличностные отношения. Если больному комфортно во время беседы с врачом, он будет охотнее принимать помощь и соблюдать медицинские назначения в течение всего периода лечения, чем больной, для которого посещение врача является испытанием. Очень важно активное участие пациента в разработке плана терапии, учет его мнения при выборе лечения. При соблюдении этого условия у больного появляется чувство ответственности за успех терапии, и он будет лучше следовать совместно выработанной тактике лечения. 
На терапевтическое сотрудничество влияет социальное и семейное положение больного. При наличии работы, активной социальной позиции, высоком уровне образования у больных формируется более крепкая установка на выздоровление из-за возможности снижения социального статуса в связи с болезнью. Такие пациенты лучше соблюдают медицинские рекомендации, чем больные с низким социальным положением. Терапевтическое сотрудничество выше у больных, имеющих семью, чем у одиноких пациентов. Наличие близких людей способствует формированию у больного понимания ценности жизни. Некоторые больные стремятся к выздоровлению из-за нежелания быть обузой для родных. Формированию терапевтического сотрудничества способствует активное вовлечение родственников в процесс лечения.

Подходы формирования и оптимизации  
комплаенса 
Выявление факторов, определяющих отсутствие терапевтического сотрудничества, позволяет включить в лечебную программу специальные методы, направленные на его коррекцию (см. таблицу). Не менее важны эти методы на этапе начала лечения для предотвращения нарушения больными медицинских рекомендаций. Для достижения комплаенса полезно использовать несколько методик сразу, например упрощение режима терапии, улучшение ее переносимости и привлечение к лечению родственников больного. 
Образовательные программы направлены на предоставление больному информации о заболевании, его причинах, последствиях, методах лечения, обучение больного способам распознавания ухудшения состояния и особенностям поведения в связи с болезнью. На таком принципе основаны школы больных диабетом, гипертонической болезнью, шизофренией, которые создаются на базе медицинских учреждений и предполагают занятия больных в группе. Обучение может проводиться врачами или квалифицированными медсестрами в зависимости от поставленных задач. 
Оптимизация индивидуальной терапевтической программы прежде всего заключается в достижении лучшей переносимости лечения, своевременном выявлении побочных эффектов терапии. При субъективной тяжести нежелательных реакций, если возможно, необходимо пересмотреть терапевтическую тактику и назначить лекарства с лучшей переносимостью или сопутствующие препараты для коррекции побочных эффектов. Оптимизация терапии подразумевает подбор удобного режима приема лекарств и его включение в жизненный стиль больного. Необходимо использовать минимальную кратность приема, например 1 или 2 раза в день, в удобное для больного время. В связи с этим предпочтительны препараты с длительным периодом полувыведения или пролонгированные формы лекарств. Назначая лечение, необходимо дать больному четкие инструкции о приеме лекарств (в том числе письменные) и убедиться, что пациент понял их. Упрощение лекарственного режима, учет распорядка дня и жизненного стиля особенно важны у работающих, социально активных больных. 
Формирование партнерства и доверия между врачом и больным играет важную роль в соблюдении медицинских рекомендаций. Если больной не доверяет врачу, скорее всего, он не только не будет следовать его рекомендациям, но и откажется от его помощи. Больной охотнее будет выполнять назначения врача, если взаимоотношения между ними будут соответствовать ожиданиям больного. Кроме того, пациент должен быть уверен в профессионализме специалиста. Поскольку больной всегда рассчитывает на хорошие межличностные отношения с врачом, беседа с ним должна проводиться вежливо и уважительно. Для формирования партнерства и доверия необходимо учитывать пожелания больного и, если возможно, использовать их при выработке тактики терапии. Необходимо дать понять пациенту, что его мнение имеет большое значение в выборе метода лечения. Соблюдение этих условий поможет сформировать у больного чувство уверенности в успехе терапии и собственной ответственности за достижение результата. 
Оптимизации терапевтического сотрудничества способствуют регулярные осмотры больного при диспансерном наблюдении. Напоминание о предстоящем визите, например при помощи телефонного звонка, помогает вовлечь больного в процесс взаимодействия с врачом и повысить эффективность диспансерного наблюдения. Если больной пропустил посещение врача, то полезно связаться с ним и узнать о причинах пропуска визита. Посещения врача должны происходить в удобное для больного время. При необходимости пациент должен иметь возможность внеочередного визита к врачу. В процесс диспансерного наблюдения должны быть вовлечены медсестры или социальные работники, в обязанности которых может входить активный патронаж больного. Регулярные посещения больным врача необходимы не только для оценки эффективности лечения, но и для поддержания доверительных отношений, повторных подкрепляющих инструкций о приеме лекарств. 
Привлечение семьи в процесс терапии в ряде случаев более важно, чем участие самого врача или больного. Так, у беспомощных пациентов именно родственники могут контролировать соблюдение медицинских рекомендаций. Во всех случаях большую роль играет психологическая поддержка больного, которую могут оказать близкие ему люди. 
Методы поведенческой терапии заключаются в использовании больными специальных размеченных контейнеров, в которые, например 1 раз в неделю, раскладываются лекарства в соответствии с назначенной схемой лечения. Это значительно упрощает процедуру приема препаратов. Можно рекомендовать больному использовать для напоминания о приеме лекарств звуковые сигналы, например наручных часов или телефона. При приеме лекарств несколько раз в неделю пациентам рекомендуется делать отметки в календаре даты последнего и предстоящего приема. Планируя схему лечения, необходимо поинтересоваться о привычках и распорядке дня больного. Например, если больной перед сном регулярно читает, можно рекомендовать хранить лекарства, принимаемые на ночь, рядом с книгами. 
В широком смысле любой метод, направленный на формирование и оптимизацию терапевтического сотрудничества, включает в себя психотерапевтический компонент, который иногда даже более важен, чем непосредственная суть метода. Вместе с тем для формирования терапевтического сотрудничества используются специальные психотерапевтические методики, направленные на коррекцию внутренней картины болезни, особенностей личностных черт и механизмов психологической защиты, препятствующих формированию комплаенса. Психотерапия должна проводиться подготовленным специалистом, так как разрушение устойчивых защитных механизмов, которые больной использует для преодоления стресса, связанного с болезнью, приводит к фрустрации. Поэтому одновременно с выработкой адекватного реагирования на заболевание больной нуждается в психологической поддержке в связи с актуализацией неприятной, стрессовой информации (признание болезни). 
Одной из специальных психотерапевтических методик является комплаенс-терапия – метод психотерапии, направленный на повышение готовности к лечению психически больных. При проведении комплаенс-терапии врач побуждает больного к обсуждению симптомов психического заболевания, целью которого является повышение критики к болезненным переживаниям, умению распознавать ухудшение состояния. Проводится совместная оценка пользы лечения в прошлом. Психическое заболевание сравнивается врачом с соматической патологией, тем самым достигается снижение самостигматизации больного. И наконец, внимание пациента акцентируется на необходимости приема длительной терапии для поддержания стабильности состояния и достижения тех жизненных задач, которые ставит перед собой пациент. 
Комплаенс в клинике внутренних болезней 
При гипертонической болезни терапевтическое сотрудничество определяется субъективной тяжестью симптомов заболевания. Больные чувствуют ухудшение физического состояния в основном при развитии гипертонических кризов или сопутствующей стенокардии. В межкризовые периоды самочувствие больных не страдает и у них создается ошибочное впечатление своего здоровья. Поэтому типичная модель терапевтического поведения больных гипертонией заключается в эпизодическом приеме лекарств только при ухудшении состояния. После купирования гипертонического криза часть больных прекращают принимать лекарства, следить за уровнем артериального давления (АД) и выполнять другие рекомендации врача. При бессимптомном течении гипертонической болезни большинство больных не догадываются о наличии заболевания. Повышение АД не ухудшает самочувствия больных и, как правило, выявляется случайно. Важность лечения недооценивается этими пациентами, половина из них прекращают принимать лекарства в течение года после снижения АД. Иногда комплаенс к антигипертензивной терапии нарушается из-за развития побочных эффектов: например, продолжительный сухой кашель при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента доставляет больным значительный дискомфорт. Для формирования комплаенса при гипертонической болезни большое значение имеют психологические факторы. Свойственная многим больным гипертонией психофизиологическая конституция в виде преобладания гипертимных черт препятствует установлению прочного терапевтического сотрудничества. Кроме того, склонность больных гипертонической болезнью к подавлению в условиях конфликта внешних форм поведения (агрессивности) препятствует открытому выражению несогласия с врачом. Поэтому таким больным проще уйти от лечения, чем вступить в полемику со специалистом, высказать свои пожелания в отношении терапии. 
Терапевтическое сотрудничество больных ишемической болезнью сердца, так же как и при гипертонической болезни, связано с тяжестью заболевания. Причиной обращения к врачу чаще всего является тягостное, мучительно состояние, возникающее при развитии "грудной жабы". Поэтому при приступах стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда больные лучше соблюдают предписания врача, чем при малосимптомном течении болезни. Несоблюдению медицинских назначений при ишемии миокарда способствуют преморбидные особенности личности таких пациентов (установка на самоутверждение, стремление к успеху, потребность в конкуренции с окружающими, настроенность на активный образ жизни.). Рекомендации соблюдения диеты, отказа от курения, ограничения употребления алкоголя, длительного четкого приема лекарств, дозирования физических нагрузок несовместимы со стремлением скорейшего возвращения к привычной жизни, характерным для большей части таких пациентов. Показателен случай 43-летнего бизнесмена, который на третий день после перенесенного инфаркта миокарда стал делать приседания. Врачам он объяснил, что "должен скорее вернуться в форму". 
При всех формах сердечно-сосудистой патологии терапевтическое сотрудничество ограничивается длительностью, пожизненностью терапии, необходимостью ежедневного приема лекарств. Наличие сопутствующих заболеваний и развитие осложнений (гиперхолестеринемия, системный атеросклероз, диабет, инсульт, инфаркт миокарда, нефропатия, энцефалопатия) значительно усложняют схему лечения, увеличивают количество рекомендованных лекарств и кратность их приема. 
Для улучшения соблюдения больными с сердечно-сосудистой патологией медицинских рекомендаций необходимо использовать образовательные программы (объяснение больным последствий заболевания, необходимости лечения), причем наиболее эффективны групповые программы; упростить лекарственный режим; достичь доверия больного и врача. Важную роль играет психотерапевтическое воздействие, направленное на коррекцию личностных черт, создание новых жизненных установок, коррекцию отношения к заболеванию. 
Больные сахарным диабетом должны пожизненно принимать инсулин и другие противодиабетические средства. Медицинские рекомендации при сахарном диабете достаточно сложны из-за необходимости парентерального введения инсулина через строго определенные промежутки времени, приема пероральных препаратов несколько раз в день, соблюдения диеты, контроля за уровнем сахара в крови. Сложный лекарственный режим является предиктором низкой приверженности лечению. Однако комплаенс больных сахарным диабетом обеспечивается широко распространенными образовательными и обучающими программами (школа больных диабетом). Большое значение имеет диспансерное наблюдение, которое в совокупности с доверием больного к врачу обеспечивает поддержание терапевтического сотрудничества. Применение созданных в последнее время пролонгированных форм инсулина также улучшает комплаенс пациентов. Серьезным ограничением на пути достижения терапевтического сотрудничества у больных с поздними стадиями заболевания является формирование психоорганического синдрома и нарастание беспомощности. На этом этапе ответственность за правильностью соблюдения терапии ложится на родственников больного.

Комплаенс при злокачественных  
новообразованиях 
Больные с онкологической патологией нарушают рекомендации врача реже, чем с другими хроническими заболеваниями. Хотя часть врачей при выявлении злокачественного процесса не информируют пациентов о диагнозе, больные в большинстве случаев догадываются о тяжести своего состояния. Рак воспринимается большинством людей как тяжелая болезнь, быстро приводящая к смерти. Поэтому при обнаружении опухолевого процесса больной начинает лечение в надежде на выздоровление или продление жизни, несмотря на то что лучевая или химиотерапия ассоциируется в сознании пациента с тяжелыми побочными эффектами. Поскольку лечение злокачественных новообразований, как правило, проводится в стационаре, соблюдение терапии контролируется в большей степени врачами и медицинскими сестрами, чем самим больным. Однако в некоторых случаях терапевтическое сотрудничество онкологических больных остается недостаточным. Отсутствие комплаенса в большинстве случаев связано с недооценкой пациентом тяжести своего состояния (гипонозогнозия и анозогнозия на этапе "отрицания" онкологического заболевания), развитием депрессии или побочными эффектами лечения. На поздних стадиях болезни терапевтическое сотрудничество, как правило, высоко, так как паллиативная терапия, в том числе прием анальгетиков, облегчает мучительное состояние больного. Однако в этот период некоторые больные, например врачи, осведомленные о тяжести своего состояния, могут отказаться от проведения лучевой или химиотерапии. Для обеспечения комплаенса больных злокачественными новообразованиями необходимы психологическая поддержка больного членами семьи и медицинскими работниками, патронаж больных на дому. 
Комплаенс при хронических инфекционных  
заболеваниях 
При лечении ВИЧ-инфекции важно достичь понимания больным необходимости четкого соблюдения назначений врача. Это связано с тем, что снижение дозировки антиретровирусных препаратов всего лишь на 5–10% от рекомендуемой дозы существенно уменьшает подавление репликации, формирует устойчивость к лечению в связи с быстрым размножением и мутацией вируса в организме. Хотя общеизвестно, что ВИЧ-инфекция приводит к смерти, по данным ВОЗ, только треть ВИЧ-инфицированных придерживаются медицинских рекомендаций. Низкая приверженность терапии связана со сложным лекарственным режимом, необходимостью многократных суточных приемов большого количества препаратов, соблюдения диеты из-за несовместимости лекарств с некоторыми продуктами. Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции плохо переносится. Возникновение диареи, тошноты, рвоты, периферической нейропатии в условиях длительного приема лекарств заставляет больных нарушать режим лечения. Высокая цена антиретровирусных препаратов, необходимость приобретения сопутствующих лекарств, также влияют на следование рекомендациям врача. Больные ВИЧ-инфекцией часто сталкиваются с социальной изоляцией, потерей поддержки в семье. Реактивные психические расстройства (депрессия) или предшествующая психическая патология (наркомания, психопатия) значительно затрудняют возможность начала терапии и поддержания комплаенса. Для обеспечения терапевтического сотрудничества больных ВИЧ-инфекцией необходима организация постоянной психологической помощи со стороны врачей, родственников больного, психологов и социальных работников. Большое значение имеет развитие программ по обеспечению этой группы больных бесплатными лекарствами. 
Хронические вирусные гепатиты в большинстве случаев в течение долгого времени протекают бессимптомно. Поэтому рекомендации врачей о необходимости симптоматической или этиотропной терапии на доманифестных стадиях болезни могут отвергаться больными в связи с отсутствием субъективно тягостных симптомов заболевания и незнанием его отдаленных последствий. Прекращение приема лекарств после начала противовирусного лечения чаще всего связано с субъективно тягостными побочными эффектами, например гриппоподобной симптоматикой, и значительными затратами на приобретение лекарств. Важное значение для обеспечения терапевтического сотрудничества больных вирусными гепатитами имеет первоначальная мотивация на лечение. При ее формировании большинство больных завершают курс терапии, несмотря на тяжесть физического состояния и расходы на лекарства. Поэтому проведение массовых образовательных программ, индивидуальное разъяснение врачом отдаленных последствий вирусного поражения печени способствует согласию больного начать прием лекарств. Поддержанию прочной установки на выздоровление от вирусной инфекции способствует высокий уровень образования и социального положения. При сочетании вирусного гепатита с наркоманией в стадии активного злоупотребления и связанными с ней изменениями личности установка на лечение формируется редко. Даже в случае начала терапии у таких больных высок риск ее обрыва. Режим симптоматического лечения вирусных гепатитов часто нарушается больными в связи с его длительностью и необходимостью соблюдения диеты. 
Комплаенс больных туберкулезом ограничивается плохой переносимостью противотуберкулезной терапии и ее длительностью. В то же время успех лечения зависит от четкого следования пациента назначениям врача, так как неправильный прием лекарств приводит к формированию резистентных штаммов микобактерий. Соблюдению медицинских рекомендаций больными туберкулезом способствует система обязательного стационарного лечения и диспансерного наблюдения. Хотя при лечении больных туберкулезом взаимоотношения врача и больного во многом основаны на паттернализме, необходимость регулярных посещений медицинского учреждения вплоть до выздоровления повышает уровень терапевтического сотрудничества. Комплаенс больных туберкулезом также связан с клинически выраженными симптомами болезни и осознанием больными тяжести заболевания. Труднее всего наладить терапевтическое сотрудничество при развитии туберкулеза у больных алкоголизмом, психическими заболеваниями и у асоциальных пациентов.