Психоэмоциональные состояния и тип отношения к болезни пациентов с травмами органа зрения

Комплаенс при кожных заболеваниях 
Основными факторами, обеспечивающими терапевтическое сотрудничество при хронических кожных заболеваниях, например псориазе или экземе, являются субъективное ухудшение состояния и стигматизация больных. Тягостные ощущения, в первую очередь зуд, доставляют больным значительный дискомфорт. Изменение кожных покровов нарушает взаимоотношение больных с окружающими из-за стыда и понимания своей непривлекательности (самостигматизация). Брезгливое отношение окружающих к внешности больного или их страх перед заражением усиливает социальную изоляцию пациента. Поэтому у больных с хронической кожной патологией первоначально, как правило, формируется установка на выздоровление. Желание вылечиться особенно выражено у больных с высоким уровнем образования и активной жизненной позицией. У некоторых пациентов, например при сверхценном отношении к своей внешности, изменение кожных покровов играет роль сильнейшего психотравмирующего фактора. В этих случаях необходимость устранения косметического дефекта полностью овладевает сознанием больного, доминирует в иерархии мотивов, подавляя другие жизненные потребности. С другой стороны, при низкой эффективности лечения, частых рецидивах заболевания, его большой продолжительности ценность лечения в глазах больных падает. В определенной степени это связано с тем, что больные привыкают к своему заболеванию, "сживаются" с ним. Кроме того, может произойти разочарование больного в успешности современных методов терапии. Для формирования и поддержания терапевтического сотрудничества при кожных заболеваниях большую роль играет психологическая и социальная поддержка больного врачом и членами семьи.

Комплаенс при неврологических заболеваниях 
Больные, перенесшие инсульт, часто теряют способность к самообслуживанию из-за развития двигательных расстройств и нарушения чувствительности. Гибель нервной ткани приводит к развитию психоорганического синдрома со снижением критики, эмоциональными расстройствами, нарушением памяти и осмысления ситуации. Поскольку стационарное лечение таких больных контролируется медицинским персоналом, то основные препятствия к достижению терапевтического сотрудничества возникают на амбулаторном этапе терапии. В этой ситуации первостепенное значение в проведении лечения имеет участие семьи больного. Родственникам больного необходимо объяснить значение терапии и дать четкие рекомендации по лечению в домашних условиях. У одиноких больных большую роль играет патронаж медицинскими и социальными работниками. При нарушении двигательной активности у психически сохранных больных необходимо обеспечить удобство приема лекарств, например оставлять препараты для разового приема в специальной емкости рядом с креслом пациента. 
Лечение эпилепсии направлено на предотвращение развития припадков. Хотя при эпилепсии необходим длительный прием противоэпилептических препаратов, больные охотно начинают лечение, поскольку припадки являются сильным стигматизирующим фактором. Терапевтическому сотрудничеству больных эпилепсией на ранних стадиях заболевания способствуют характерные изменения личности (ригидность, пунктуальность, эгоцентризм). У таких больных можно ожидать четкого соблюдения назначений врача. Однако на поздних стадиях заболевания формирование эпилептического слабоумия приводит к разрушению терапевтического сотрудничества. Препятствием на пути начала терапии может стать предубеждение больных в отношении противосудорожных препаратов, которые "могут изменить психику". Поэтому врач должен объяснить пациенту необоснованность такого мнения. На этапе длительной терапии необходимо обеспечить хорошую переносимость лечения и упростить лекарственный режим. Важную роль играет поддержка больного членами семьи, их участие в лечении, диспансерное наблюдение и формирование доверительного отношения больного к врачу. 
Приверженность терапии на начальных стадиях болезни Паркинсона достаточно высока, поскольку двигательные расстройства затрудняют жизнедеятельность и стигматизируют больных. Облегчение состояния, которое наступает после начала лечения, укрепляет терапевтическое сотрудничество. Однако на этом этапе необходимо применение образовательных программ, направленных на разъяснения больному необходимости продолжения терапии в связи с хроническим течением заболевания. При амбулаторном лечении двигательные расстройства затрудняют соблюдение больными лекарственного режима, например, из-за неспособности открыть пузырек с лекарством. Поэтому большое значение имеет упрощение процесса приема лекарств, вовлечение в терапевтический процесс семьи больного. При формировании деменции при болезни Паркинсона терапевтическое сотрудничество снижается из-за нарушения осмысления ситуации. В этом случае также необходимо участие в терапии родственников больного.

Комплаенс при психических заболеваниях 
При психической патологии достигнуть терапевтического сотрудничества сложнее, чем при соматических заболеваниях. Это связано с особенностями клинической картины психических расстройств. У больных психозами (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, органические психозы) часто отсутствует критика к своему состоянию. Болезненность психопатологических переживаний (бред, галлюцинации, расстройства настроения) отрицается пациентами. Попытки оказания медицинской помощи воспринимаются ими как насилие и вызывают активное противодействие. Нежелание принимать лечение может быть связано с бредовым толкованием событий: например, назначение лекарств может трактоваться больным как попытка отравления. При выраженной депрессии больной может не принимать лекарства не только из-за отсутствия критики к своему состоянию, но и вследствие ощущения бесперспективности, бессмысленности жизни, двигательной заторможенности. Убедить или уговорить больных принимать лекарства в период психоза почти невозможно, поэтому лечение психозов начинается в стационаре. Улучшение состояния, формирование критики к переживаниям способствуют достижению комплаенса, больные начинают принимать лекарства без принуждения, продолжают лечение после выписки. Однако при амбулаторной терапии терапевтическое сотрудничество непродолжительно. Чаще всего нарушение медицинских рекомендаций связано с развитием побочных эффектов, которые особенно тяжело переносятся больными в домашних условиях; опасением, что лечение может повредить здоровью; стигматизацией ("лекарства не дают мне забыть о болезни"). Некоторые больные в период ремиссии считают, что вылечились, хотя признают болезнь в прошлом. При ремиссиях невысокого качества нарушение терапевтического сотрудничества связано с сохранением психопатологических расстройств. Обеспечение комплаенса в период амбулаторного лечения достигается благодаря диспансерному наблюдению, вовлечению семьи в процесс лечения, образовательным программам, применению комплаенс-терапии. Большое значение имеет доверие больного к врачу. 
При заболеваниях, сопровождающихся развитием слабоумия (атрофические процессы, сосудистое поражение головного мозга), уровень терапевтического сотрудничества снижается из-за нарушений памяти, осмысления ситуации, снижения критики. Больные становятся беспомощными, нуждаются в уходе, не могут самостоятельно обеспечить правильный прием терапии. В случае развития деменции прием лекарств контролируется родственниками больного, им необходимо объяснить значение лечения, дать инструкции о схеме терапии. 
При психической патологии невротического уровня (неврозы, невротическая депрессия, вялотекущая шизофрения) психопатологические расстройства, как правило, тяжело переживаются больными, они критичны к своему состоянию, стремятся к помощи. Хотя большинство таких пациентов охотно начинают принимать терапию, для некоторых больных характерно предубеждение против психотропных препаратов, которые "вызывают зависимость", "разрушают мозг". Нарушение комплаенса также связано с развитием побочных эффектов, значительно ухудшающих самочувствие больных. После улучшения состояния больные перестают принимать лекарства, несмотря на необходимость длительного лечения, из-за убежденности в выздоровлении. Комплаенс при расстройствах невротического уровня достигается улучшением переносимости терапии, коррекцией отношения больных к побочным эффектам, объяснением необходимости длительного лечения и последствий его обрыва, формированием доверия больного к врачу.

Комплаенс в педиатрии 
Психика ребенка отличается от психики взрослого человека. В детском возрасте эмоции более развиты, чем мышление, первая сигнальная система преобладает над второй. Восприятие заболевания у детей, внутренняя картина болезни ограничиваются переживанием неприятных физических ощущений. Ребенок не прогнозирует последствий болезни, не может оценить пользу терапии. От окружающих он ждет помощи, которая быстро облегчит его состояние. Прием лекарств у детей контролируется их родными. Однако родственники могут столкнуться с нежеланием ребенка принимать лекарства из-за испуга перед таблеткой; прошлого опыта, когда прием лекарств вызвал неприятные ощущения ("таблетка горькая"); страха укола. Протест против лечения проявляется детскими способами эмоционального реагирования (плач, крик) и примитивными реакциями избегания (сжимает губы, убегает, прячет лекарства). При нежелании ребенка принимать лечение необходимо использовать игровые методы, цель которых заключается в повышении интереса и мотивации к приему лекарств. Приоритет отдается препаратам в цветной оболочке, которая, однако, не должна пугать ребенка, форме драже или сиропа с приятным вкусом. Терапевтическое сотрудничество в педиатрии может нарушаться из-за несогласия родных ребенка с рекомендациями врача, основанного на особой жизненной позиции или недоверии к врачу ("лекарства вредны для здоровья", "Вы лечите не так, как нужно"). Для убеждения родных ребенка в необходимости выполнения назначений врача полезно воспользоваться помощью коллег, пригласив их на совместную консультацию; предложить осмотр другого специалиста, заручившись его поддержкой; отдельно побеседовать со всеми взрослыми членами семьи, чтобы выделить возможного партнера.

Комплаенс у больных пожилого и старческого 
возраста 
У пожилых больных часто выявляется сразу несколько болезней, поражающих разные органы и системы, лечение которых проводится разными специалистами. Хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца, венозная недостаточность, диабет, хронический холецистит, глаукома требуют проведения специфической терапии. Больные вынуждены принимать большое количество лекарств в разных дозировках и в различное время, своевременно приобретать препараты. Сложный режим терапии затрудняет формирование терапевтического сотрудничества. Появление побочного эффекта от приема одного лекарства может нарушить комплаенс к другим хорошо переносимым препаратам. 
В старческом возрасте больные часто теряют способность к самообслуживанию из-за снижения выносливости к нагрузкам, общего одряхления, нарушения зрения (катаракта), неврологических расстройств (парезы, нарушение функции тазовых органов), психических изменений (психоорганический синдром), патологии костной системы (перелом шейки бедра). Беспомощность пациента нарушает комплаенс даже в случае его согласия с предложенным лечением, готовностью лечиться. Соблюдение режима терапии у таких больных обеспечивается благодаря помощи членов семьи или домашних сиделок. У более сохранных пациентов полезно использовать специальные приспособления для приема лекарств, звуковые сигналы, напоминающие о приеме препаратов. Важно, чтобы лекарства хранились в доступном месте или на виду у больного. Необходимо в понятной форме объяснить больному, как нужно принимать лекарства, предоставить четкие письменные инструкции. Поддержанию терапевтического сотрудничества способствует активный патронаж таких больных на дому.

КОМПЛАЙЕНС (англ, compliance — согласие, податливость, уступчивость) — осознанное сотрудничество между врачом, больным и членами его семьи. К. является «терапевтическим инструментом», обеспечивающим заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности терапии.

• Комплаенс по отношению к лечению органа зрения у больных с соматическими заболеваниями.

CПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ТРЕВОГИ У ПАЦИЕНТА

Наверное, нет на Земле человека, который  хотя бы однажды не пережил состояние  тревоги. Тревога — это смутное  беспокойство за будущее, ожидание каких-то неопределенных грядущих неприятностей (в отличие от страха, имеющего четко определенный объект). Выраженность тревоги может быть различной: от легкого волнения до мучительных приступов паники. При тревоге человек как бы ожидает встречи с опасностью, держится настороженно, напряженно. Чувство тревоги включает физиологические реакции активации в организме. Можно сказать, что тревога состоит из двух компонентов — душевного и телесного.

Душевный  компонент проявляется волнением, различного рода опасениями (они часто  нестойки и быстро сменяют друг друга), неустойчивостью настроения, при сильной тревоге — чувством отрешенности от окружаюшего и ощущением измененности собственного тела.

Телесный  компонент выражается в учащении сердцебиения, чувстве нехватки воздуха (субъективном, так как настоящего удушья при тревоге нет), ознобе или потливости, длительном напряжении мышц. При тревоге нередко нарушается сон (трудно уснуть, ночной сон поверхностный, чуткий, прерывистый) и аппетит (отсутствие или повышение влечения к пище).

Выраженная  и долгая тревога вызывает впоследствии чувство усталости, что неудивительно, так как на поддержание «настороженного» состояния человек тратит много душевных и физических сил. Существует множество разновидностей тревоги, и в каждом случае имеются свои причины ее развития, свои особенности клинической картины, свое лечение и свой прогноз.

Когда мы говорим о высокой личностной тревожности, это означает, что склонность к тревоге, к опасениям и мнительности является неотъемлемой чертой характера  человека, а задача специалиста —  наилучшим образом адаптировать клиента, пациента с таким характером к условиям его жизни.

При реактивной тревоге нарушение душевного  и физического состояния развивается  в ответ на психотравмирующие  обстоятельства и тревога имеет  высокую степень обоснованности.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) человек заболевает, пережив события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта. Такими событиями могут стать участие в военных действиях (каждый четвертый солдат и офицер, побывавший в «горячих точках», страдает ПТСР), перенесенное насилие, террористические акты, стихийные бедствия. При ПТСР есть непосредственная угроза для жизни и благополучия самого человека и его близких. Пациент вновь и вновь во сне и наяву возвращается к травмирующей ситуации, имеет страхи, связанные с ней, зачастую теряет ощущение ценности собственной жизни и начинает тем или иным способом разрушать себя или проявляет агрессивность к своему окружению. Лечение затрудняется тем обстоятельством, что многие пациенты склонны отрицать имеющиеся проблемы и имеют низкую мотивацию к лечению.