Психологическая реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

По мнению Д.М. Аронова, реабилитация "представляет собой комплекс медицинских и социальных, а главное психокорекционных мероприятий, направленных на сохранение жизни, восстановление здоровья и трудоспособности лиц, частично или полностью утративших трудоспособность вследствие болезни".

Н.Ф. Николаева и Д.М. Аронов (1984,1988) считают, что "реабилитация представляет собой комплекс скоординированно проводимых мероприятий медицинского, психологического, педагогического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания" .[8]

Изучив научную литературу мы пришли к выводу, что практически  все авторы согласны:  реабилитация -  есть восстановление.

И.К. Шхвацабая  считает, что  лечебные и реабилитационные меры при ишемической болезни сердца предстают перед нами в единстве и тесной взаимосвязи, так что вряд ли можно выделить чисто лечебные и чисто реабилитационные мероприятия. На наш взгляд с этим можно согласиться, так как эффективность медикаментозного лечения без психотерапии даст довольно низкие результаты. Анализ всех приведенных выше определений и практика здравоохранения показывают четко, что мероприятия, в основном медицинские, которые направлены на восстановление здоровья, следует относить к лечебным, а все медицинские, социальные, юридические и педагогические мероприятия с целью восстановления трудоспособности и работоспособности больного — к реабилитационным. [11]

Для успешной реабилитации необходимы психологические, социальные, биологические,  экономические, морально-этические и научно-медицинские предпосылки. Основной социальной предпосылкой является общественный строй, для которого законом первостепенной важности служит максимальное удовлетворение многообразных потребностей человека. Последние в отношении реабилитации гарантируются государственной системой здравоохранения и социального обеспечения, планомерным развитием и профилактической направленностью здравоохранения и медицинской науки, целенаправленной диспансеризацией. Но к сожалению данная идеальная модель пока не имеет места в нашей стране.

Биологической предпосылкой реабилитации является приспособляемость организмов к различным условиям существования  посредством разнообразных компенсаторно-восстановительных  и адаптационно-трофических механизмов.

Психологические предпосылки —  это, в первую очередь, осознанные и  неосознанные притязания личности к  самовыражению своей ценности, значимости и престижу в общественно полезном труде. 
 Поскольку реабилитация является динамической системой мероприятий, то принято различать: во-первых, отдельные элементы этой системы, чаще всего именуемые компонентами или аспектами (Шхвацабая И.К. и др., 1978), которые характеризуют сложный функциональный состав различных реабилитационных мероприятий; во-вторых, периоды, или этапы, реабилитации, отражающие включение различных звеньев реабилитационной системы во времени сообразно с особенностями течения той или иной болезни патологического процесса.

По-видимому, только незначительную часть этих мероприятий, например, для устранения боязни негативного влияния работы на здоровье или боязни потери профессиональной трудоспособности, можно целиком отнести к медицинским или психологическим аспектам реабилитации. Мероприятия педагогического аспекта в основном применяются в педиатрической практике при обучении и переобучении больных детей.

Основными принципами реабилитации больных  следует считать:

● неразрывную связь лечебных и  реабилитационных мероприятий;

● наиболее раннее, с первого дня  болезни начало реабилитации;

● непрерывную поэтапную реабилитацию путем выполнения регулярных ежедневных физических упражнений из комплекса  лечебной физкультуры и др. с постепенно нарастающими физическими нагрузками и энерготратами организма во время выполнения упражнений;

● комплексность реабилитационных мероприятий с участием врачей и  среднего медицинского персонала различного профиля (физиотерапия, массаж, ЛФК, психотерапия и др.) и даже специалистов других отраслей (психолога, юриста, представителей органов социального обеспечения, профсоюза и др.);

● индивидуализацию программы реабилитации с учетом тяжести течения, клинических  особенностей болезни, реакции больного на эти мероприятия и др.;

● тщательный врачебный контроль за реабилитацией с проведением  тестов на толерантность больного к физическим нагрузкам;

● осуществление всех реабилитационных мероприятий за счет государства.

Психологическая реабилитация в последние десятилетия занимает одно из центральных мест в системе мировых медико-социальных проблем. Необходимо отметить, что рассматривая реабилитацию мы не имеем возможности рассматривать только психологический аспект. Реабилитация комплексное мероприятие, несмотря на специфику нашей работы, нами было принято решение рассматривать все аспекты реабилитации. Наравне с социальными, медицинскими и многими другими аспектами психологический фактор является немаловажной  частью реабилитации.

Термин психологическая  реабилитация употребляется  с 1974 года и рассматривается как “комплекс  лечебно-психологических мероприятий, направленных на перевоспитание характера пациента с целью ликвидации у него психоневрологических отклонений и выработки устойчивой адаптации”. Употребляя термин психологическая реабилитация в данном контексте необходимо исходить из тезиса о том, что “нет затяжных системных психоневрологических расстройств без нарушений характера.  Пока не гармонизовался характер до наступления стойкой адаптации, нельзя считать пациента полностью вылеченным даже если системное психоневрологическое расстройство прекратилось.”[2]

Психологическая реабилитация подразумевает обретение личностью  устойчивости, гармоничности, бодрости. Таким образом, психологическая  реабилитация, подчиняясь общим целям  лечения - достижению и закреплению  выздоровления - имеет свои цели и  методы.

Есть люди полностью  реабилитированные медицински и  социально, т. е. они практически  излечены от своих болезней, социально  хорошо адаптированы, но они могут  в любой момент вновь заболеть, так как внутренняя, психологическая  стабильность не достигнута либо она хрупка.[2]

На наш взгляд для  гармонизации психического состояния  пациента необходим комплекс положительных  воздействий, роль медиков и психологов равнозначна : роль медиков главенствует на первых этапах реабилитации и сводится к минимуму на заключительном. Возлагать на врача всю ответственность за проведение всех этапов реабилитации, значит обречь важное и полезное дело на поражение, ибо врач не может заниматься тем, то не входит в его компетенцию.[2]

В медицинской практике в целях реабилитации пострадавших от травм или органических болезней психологами и психотерапевтами может проводиться восстановление или развитие сниженных вследствие этого психических функций.

У К.К. Платонова мы можем  найти определение: «психологическая  реабилитация – это восстановление потерянных способностей личности как проявление ее пластичности». Психологическая реабилитация является составной частью целостного процесса реабилитации и проводится в комплексе с медицинской и социальной реабилитацией.

Психологическая реабилитация заключается в процессе полного или частичного возвращения личности к психическому здоровью психологическими методами воздействия.[2]

Задачи психологической реабилитации определяются характером психотравмирующего стресса. Это чаще всего проявляется в следующих формах: в потере смысла жизни либо видения единственного смысла – здоровья(для пациента с ишемической болезнью сердца), в резких и неожиданных для самого пациента изменениях восприятия «Я - образа», необъяснимых страхах за свою жизнь. Негативные психологические последствия психотравмирующих факторов нередко сопровождаются: возникновением головной боли и головокружений, бессонницей, проблемами с пищеварением, отсутствием аппетита, а так же обострением соматических заболеваний.

Таким образом, психологическая  реабилитация является неким чудом, но вполне обоснованным и крайне важным для современной медицины. Возвращение  пациента к должному уровню жизни, семейной профессиональной и общественной должна стать основной задачей медицинского психолога, занимающегося реабилитацией пациентов с ИБС и другими заболеваниями.

1.2 Психологические  особенности пациентов с ишемической  болезнью сердца (на основе материалов, представленных в зарубежной  и отечественной литературе).

               Приступив к изучению научной литературы,  перед нами возник вполне обоснованный вопрос, что же такое ишемическая болезнь сердца?

Ишемическая болезнь  сердца - хроническое заболевание, обусловленное  недостаточностью кровоснабжения сердечной  мышцы или, иначе говоря, её ишемий. В подавляющем большинстве (97-98%) случаев, данный недуг является следствием атеросклероза артерий сердца, то есть сужения их просвета за счёт, так называемых, атеросклеротических бляшек, образующихся при атеросклерозе на внутренних стенках артерий. [29]

Основным проявлением  ишемической болезни сердца являются приступы стенокардии (в просторечии  грудной жабы)- приступы сжимающих  болей за грудиной и в области  сердца при выполнении физической нагрузки. В ряде случаев болевые ощущения распространяются в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, иногда сочетаются с удушьем и ощущением нехватки воздуха.  По мнению многих российских и зарубежных медиков, в том числе Л.А.Бокерия, к данному заболеванию приводит по большей части нездоровый образ жизни: употребление жирной пищи, алкоголя, тобакокурение, малоподвижный образ жизни.[2] Но на наш взгляд большую роль берет на себя эмоциональное “нездоровье” человека. Еще 150 лет назад Корвисарт считал, что все сердечные заболевания возникают в результате двух основных причин: ”от работы организма и  от страстей человека”. Он считал, что сердце может быть повреждено в результате излишнего плача в  детстве, борьбы, игры на духовных инструментах.[12]

Тезис Селье о том, что “ слишком сильная или  неадекватная реакция организма на стресс может вызвать у человека органические или функциональные повреждения” касается главным образом способности физиологической реакции на стресс вызвать болезнь.[12]   В 1958 году Руссек и Зоман сообщили об исследовании 100 больных в возрасте от 25 до 40 лет с ишемической болезнью сердца. У 89 из них был установлен инфаркт миокарда, а 11 страдали типичной стенокардией без инфаркта.  Оценка состояния больных проводилась в поздний период выздоровления после острого инфаркта миокарда или в последующие месяцы после приступа. Больные стенокардией без инфаркта миокарда исследовались подобным образом во время лечения. Собираемая информация касалась привычек, диеты, источников напряжения и событий жизни, предшествующих началу проявления клинических симптомов. Для сравнения была взята контрольная группа, состоявшая из 100 здоровых людей того же возраста, профессии и этнологического происхождения. Наиболее резкие различия между двумя группами касались переживаний стресса.[10] Длительный стресс, связанный с ответственностью за свою работу, предшествовал сердечному приступу в 91% случаев; однако в контрольной группе только 20% обследованных подвергались воздействию стресса. Из группы больных 25% были заняты на двух работах , 46% работали по 60 часов в неделю, остальные 20% говорили о том, что они ощущали необычный страх, неуверенность, разочарование, беспокойство и чувствовали несоответствие выполняемой работе. Авторы сделали вывод, что ответственность за выполняемую работу является, по-видимому, более важным фактором для развития ишемической болезни сердца, чем наследственность или жирная диета.[12] На наш взгляд  эти выводы в полной мере обосновывают значимость  психологического и эмоционального фона для развития  данного заболевания.

Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства "Я". Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной целью становится здоровье.[21]

Стоит  отметить, что  практически  все пациенты с ишемической  болезнью сердца агрессивны и честолюбивы  и ведут образ жизни, который  по интенсивности и темпу значительно превышают их возможности. Длительное изучение распространенности  ишемической болезни сердца  в округе Эванс в Джорджии, проведенное в 1975 году, имело важное значение для выяснения причин индивидуальной восприимчивости. Склонность к развитию ИБС наблюдалась у людей, вынужденных часто менять род занятий, в связи, с чем им приходилось приспосабливаться к новым условиям. Эти люди, как правило, были мало активны в физическом отношении и много курили.[25] Данное исследование получило дальнейшее развитие в  работах Фридмана, который дал следующее описание “личностных” характеристик людей, которые имеют диагноз ишемическая болезнь сердца:

1. Высокий темп жизни для достижения выбранной, но четко сформулированной цели.
2. Постоянное стремление к соревнованию и конкуренции.
3. Настойчивое желание признания и выдвижения.
4. Постоянное участие в разнообразных видах деятельности.
5. Привычка ускорять темп выполнения многих физических и психических функций.
6. Исключительная психическая и физическая готовность к действию.[23]

Данные тезисы были предложены в 1974 году,  на наш взгляд для современного темпа жизни количество людей  подходящих под данное описание увеличилось  в несколько раз, соответственно ожидание увеличения пациентов с  ишемической болезнью сердца  резко  возрастает.

Так в исследовании Зайцева  В.П. установлено, что у сердечно-сосудистых больных преобладают тревожные  и депрессивно-ипохондрические расстройства [36].Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности ( тревожно-мнительные) и особенностями течения ишемической болезни сердца. Наиболее выраженные психопатологические нарушения выявлены при постинфарктном кардиосклерозе, при присоединении к стенокардии кардиологических болей, а также при сопутствующей артериальной гипертонии. По данным Г.В. Сидоренко , у больных ишемической болезнью сердца достоверно повышены по сравнению со здоровыми показатели шкалы ипохондрии.[33]