Психологическая реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

 Среди российских  медиков проблема психологического  статуса пациентов часто встает  на второй план. В. Н. Ильина, Е.А. Григорьева  изучали психосоматические соотношения при кардиопатологиях пубертатного и климактерического периодов. Оказалось, что клинические проявления  в обеих возрастных группах зависели от личностных особенностей, установок на преодоление возрастных недугов. Заострялись такие черты характера, как мнительность, впечатлительность, пессимизм, раздражительность, что создавало благоприятную почву для различных вегетативных проявлений. Усиление вегетативного неблагополучия снижало толерантность к трудным ситуациям. Создавался замкнутый круг, который было трудно преодолеть даже при активной установке на борьбу.[40]

В.В.Николаева и Е.И. Ионова провели исследование личностных особенностей больных с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобный характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Наиболее значим для больных критерий оценки здоровья и взаимосвязь параметров "здоровье", "счастье", "работа", что является прогностически благоприятным. Отсутствует чувство личной ответственности за происходящие события. Смысловой потенциал личности у больных обеднен, основной жизненной целью является здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, уровень ситуативной тревожности коррелирует с тяжестью соматического состояния больных.[1]

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются  у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз инфаркт миокарда ассоциируется  у больных с угрозой для  жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация - все это порождает тревогу и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных. Обычно, с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Наряду с тревожными опасениями за здоровье, появляются мрачные мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. По другим данным, психические нарушения констатировались в 28% случаев[29]. У 50% больных наблюдалась интенсификация невротических черт.

По данным И.В. Алдушиной , на 7-ой день после инфаркта миокарда для большинства больных характерны тревожность, страх, физическая и психическая астения, пессимистическая оценка настоящего и будущего. Выраженность подобных симптомов зависит от класса тяжести инфаркта миокарда, характера личности больного. [32]

  Крайне важным для реабилитации фактором является отношение самого пациента к своей болезни. В данном контексте мы не могли пройти мимо данных полученных  В.П.Зайцевым, который   разделил личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда, на адекватные и патологические. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания врача, поведение больных соответствует данной ситуации. В зависимости от психологических особенностей больных можно выделить пониженную, среднюю и повышенную адекватные реакции.

При пониженной реакции  больные внешне производят впечатление недостаточно критично относящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы "закрывать глаза" на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное "отрицание" болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.[36]

При средней реакции  больные разумно относятся к  заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям.

При повышенной реакции  мысли и внимание больного сосредоточены  на болезни. Фон настроения несколько  сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу. Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за пульсом. Неукоснительно выполняет предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации.

Патологические реакции  можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические.

При кардиофобической реакции  больные испытывают постоянный страх " за сердце", боязнь повторных инфарктов, внезапной смерти от сердечного приступа. Страхи появляются или резко усиливаются при физическом напряжении, при выходе за пределы больницы или дома. Чем дальше от пункта, где больному, по его мнению, может быть оказана надлежащая медицинская помощь, тем сильнее страх. Появляется чрезмерная осторожность, даже при минимальной физической нагрузке.

Депрессивная реакция  характеризуется угнетенным, подавленным  настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность  благоприятного течения заболевания, тенденцией все видеть в мрачном свете.

На вопросы больной  отвечает односложно, тихим голосом. Мимика выражает печаль. Речь и движения замедлены. Больной не может удержать слез при разговоре на волнующие  его темы о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу. Наличие тревоги в психическом статусе характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство, волнения, опасения за исход заболевания, тревога за благополучие семьи, страх перед инвалидностью, беспокойство за дела, оставленные на работе. Нарушается сон. Больной просит назначить ему успокаивающие средства, повторно задает вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жизни, заболеваемости и трудоспособности, желая получить успокоительный ответ и заверения в том, что его жизни ничто не угрожает.[10]

По мнению В.П.Зайцева  при ипохондрической реакции  характерно неоправданное беспокойство за свое здоровье, множество жалоб  на разнообразные неприятные ощущения и боли в области сердца и других частях тела, явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное несоответствие между числом жалоб и незначительностью или отсутствием объективных соматических изменений, чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья. Больной постоянно контролирует функции своего организма (часто подсчитывает пульс, стремится без необходимости и указаний врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, исследовать кровь, " дабы проверить протромбин"), часто обращается за консультацией к другим специалистам.

При истерической реакции  больные эмоционально лабильны, эгоцентричны, демонстративны, стремятся привлечь к себе внимание окружающих, вызвать  сочувствие. Мимика таких больных  живая, движения выразительны, речь эмоционально насыщена. Наблюдаются вегетативные истероформные нарушения ("комок в горле" при волнении, приступы удушья, тахикардия).

При анозогнозической реакции  больные отрицают болезнь, игнорируют лечебные рекомендации, грубо нарушают режим.

В исследовании Н.И. Грачевой была выявлена тесная взаимосвязь между характером психических реакций на болезнь и преморбидной структурой личности. Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают депрессивной реакцией. У лиц с истероидными чертами характера в ответ на инфаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакция.[10]

Результаты исследования Аронова Д.И. показали,  что кроме  эмоционально-личностных изменений  у больных с ишемической болезнью сердца наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной переработки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия.[12]

С точки зрения Зайцева  В.П. в мыслительной продукции, чаще всего, процесс обобщения не нарушен, но при совмещении большого количества признаков может наблюдаться  резкое замедление ориентировки в новом задании. На знакомом же материале ориентировка достаточная и сохраняется адекватный способ действия. Но практически у всех больных с ишемической болезнью сердца отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов.[9]

Исследования Сысоевой Н.Ю. показали, что обычно больные  жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия. Из-за суженного объема восприятия больные при заучивании 10 слов в первый раз успевают запомнить только несколько первых слов ряда. При повторении больные стараются фиксировать внимание на ранее пропущенных словах и забывают те, которые говорили в первый раз. Наращивание запоминаемого материала начинается с третьего - четвертого прослушивания. Продуктивность запоминания снижается за счет трудности охвата и фиксации многих элементов словесного ряда.[34]

1.3Пути и  способы психологической реабилитации  пациентов с ишемической болезнью  сердца: существующие концепции,  теории, методики.

Многочисленные исследования доказывают, что невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации  качества жизни больного, закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки   лечащего врача, окружающих близких людей и ,конечно- же,  психолога. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневротические нарушения. Фактически каждый больной с сердечно – сосудистыми заболеваниями нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. К большому сожалению используемые в данный момент методы реабилитации направлены, как правило, на физическое восстановление пациентов. Нескоординированная работа медиков и психологов не дает плодотворных результатов. Реабилитация пациентов заканчивается на рекомендациях лечащего врача. Ведущий специалист кардиохирургического отделения ИОКБ В.А Подкаменный рекомендует своим пациентам:   “В процессе выздоровления ваше настроение будет часто меняться. Восстановительный период после операции является изнурительным, как с физической, так и с эмоциональной точки зрения. Состояние растерянности, подавленности – депрессии, злости – это типичные ощущения данного периода. У вас будут дни, когда вы почувствуете себя прекрасно. В другие дни вы можете чувствовать себя хуже, и настроение будет подавленным. Очень важно делиться вашими ощущениями с близкими. Если на вашем жизненном пути вы сталкиваетесь с трудностями, то используйте следующие рекомендации:

• Научитесь откровенно разговаривать с близкими: членами вашей семьи, друзьями или священником;
• Знайте и принимайте вещи, которые вы не можете изменить;
• Ведите здоровый образ жизни;
• Не теряйте чувство юмора;”[28]

Безусловно, данные рекомендации имеют неплохую психологическую  основу, но на наш взгляд, невозможно обойтись без работы квалифицированного психолога, который владеет высокоэффективными методами психологической реабилитации.

Существование различных  типов реакции человека на болезнь  от адекватной до ипохондрической определяет большое значение семьи и нормальных семейных отношений в процессе адаптации пациента к жизни вне больницы. Актуальность психологического аспекта возрастает в период завершающего этапа реабилитации, при возвращении на рабочее место и восстановлении социального положения пациента после перенесенного инфаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической реадаптации больные правильно оценивают свое состояние, разумно относятся к рекомендациям врача и ведут активный образ жизни.  
    Повышение надежности результатов лечения и реабилитации можно наблюдать только тогда, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. На самом деле, в медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему заболеванию. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена ещё в прошлом веке в работах М.Я.Мудрова.[40]  Он предположил, что изучение и правильное понимание роли личности больного при возникновении того или иного заболевания  позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

Реабилитация  - система  и процесс полного или частичного восстановления способностей индивида к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья, в целях социальной адаптации  пациентов с ИБС, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.

Существенное значение в комплексе мероприятий медико-социально-психологической  реабилитации имеет обучение пациентов  по специальным программам "Школы  больного ишемической болезнью сердца" – 12 занятий, продолжительностью 1 час. На занятиях особое внимание уделяется немедикаментозным методам лечения и изменению образа жизни, без которого трудно достичь успеха в лечении ишемической болезни сердца. [34]