Ретикулоцитарные и эритроцитарные показатели периферической крови в системе оценки у лиц, занимающихся и не занимающихся спортом

На фоне задействованности взаимодополняющих  патогенетических факторов дифференциация истинного и перераспределительного дефицита имеет известные трудности  (В.В. Долгов и др., 2002; А.И. Воробьев, 2005; G. Weiss et al., 2005; N. Agarwal, J.T. Prchal, 2009). В этом случае комплексный анализ ретикулоцитарных и эритроцитарных показателей гемограммы приобретает первостепенное значение.

1.2. Диагностические  возможности ретикулоцитарных показателей

Благодаря стремительному научно-техническому прогрессу в  последние 20 лет ретикулоцитарный анализ, входящий в состав гемограммы, нашел  широкое применение в физиологических  исследованиях и медико-биологической  практике. Однако диагностические возможности рецикулоцитарных показателей и на сегодняшний день остаются предметом научных дискуссий, что обусловлено существованием различных технологий измерения, многовариантностью показателей анализа, а также отсутствием единой методологии интерпретации получаемых результатов.

Известно, что автоматизированный метод исследования ретикулоцитов более достоверен и диагностически значим по сравнению с ручным и полуавтоматическим способом (J. Wysocka, D. Turowski, 2000; R.S. Riley et al., 2002; С.М. Коленкин, 2003). При этом в условиях применения различных технологий анализа остро стоит проблема стандартизации с целью сопоставления результатов исследований (P. Lamchiagdhase et al., 2000; J. Van den Bossche et al., 2001; K. Takeuchi et al., 2001; А.М. Пятницкий и др., 2007). Так, в частности, согласно данным S. Briggs et al. (2001b), расхождения в подсчетах при измерениях на различных приборах могут составлять 30-40%, причем систематическое завышение при низком содержании ретикулоцитов (меньше 0,5%) может смениться занижением при высоких результатах (больше 1,5%).

Результаты подсчета относительного количества ретикулоцитов предоставляют ценную информацию о регенеративной активности костного мозга (M.J. Koury et al., 2005; J. Lafferty et al., 2005). Согласно данным A. Hirose et al. (2005), количество ретикулоцитов в костном мозге у здоровых людей составляет 2,3±1,1%. При этом имеет место достоверная положительная корреляция (r=+0,81) между костно-мозговым и периферическим пулом ретикулоцитов (T. Kageoka, 2001). Согласно данным литературных источников, нормальные величины относительного количества ретикулоцитов здоровых людей варьируют в диапазоне 0,2-1,5% (О.А. Дягилева и др., 2000; Г.А. Макарова, Ю.А. Холявко, 2006; G. Banfi, 2006). При этом референтные значения абсолютного количества ретикулоцитов отличаются при использовании анализаторов разных фирм-производителей, колеблясь в интервале от 0,02-0,130 миллионов клеток в 1 микролите (Г.И. Козинец, 2000; С.А. Луговская и др., 2006; S.C. Gifford et al., 2006). Более того, в условиях использовании различных технологий анализа, разница в абсолютном содержании ретикулоцитов может достигать 50% (C. Briggs et al., 2001).

В настоящее время считается  доказанным, что изменение содержания ретикулоцитов периферической крови не является специфичным для какого-либо отдельного функционального состояния эритропоэза (G. Zini et al., 2011). Так, при различных вариантах железодефицитного эритропоэза может наблюдаться как ретикулоцитоз, так и ретикулоцитопения (А.Н. Окороков, 2001; А.И. Воробьев, 2005). То есть, в системе дифференцированной оценкиэритропоэза необходимо использовать весь спектр показателей, получаемых посредством ретикулоцитарного анализа.

Параметры, указывающие на незрелость ретикулоцитов, предоставляют ценную информацию о качественных аспектах функционирования системы кроветворения. Количество ретикулоцитов незрелых фракций обнаруживает корреляцию с параметрами гемограммы и может использоваться как независимый маркер активности эритропоэза (C.C. Chang, L. Kass, 1997; D. Turowski et al., 2000; J. Huh et al., 2007; R. Bagdasaryanet et al., 2007). При этом нормальными называют следующие значения фракции незрелых ретикулоцитов: 9,1±3,0 % (A.F. Remacha, 2005); 2,1–13,8% у мужчин и 2,4–17,5% у женщин (С.А. Луговская и др. 2006).

В условиях активации или ингибиции  кроветворения различного генеза особую ценность приобретает анализ сопряженности  количества ретикулоцитов незрелых формаций с общим содержанием  ретикулоцитов.

Низкое общее количество ретикулоцитов  с относительно высокой фракцией незрелых ретикулоцитов - показатель регенерации костного мозга (Е.В. Шкловская и др., 1998), тогда как ретикулопения с низкой фракцией незрелых ретикулоцитов характерна для выраженной апластической анемии или почечной недостаточности (A. Hirose et al., 2005; O. David et al., 2006). Большое общее количество ретикулоцитов с высокой фракцией незрелых ретикулоцитов встречается при остром гемолизе и кровопотере (P. Butthep et al., 2000), тогда как высокое или нормальное количество ретикулоцитов с высокой фракцией незрелых ретикулоцитов выявляют при нарушении эритропоэза и раннем ответе на препараты, повышающие гемоглобин (J.J. Pẻrez-Ruixo et al., 2008). Появление ретикулоцитов с высокой флуоресценцией используют как унифицированный критерий приживления трансплантата после пересадки костного мозга (A. Torres et al., 2001; A. Weimann et al., 2007). Нормальное общее количество ретикулоцитов при неожиданном увеличении фракции незрелых ретикулоцитов у спортсменов – признак эритропоэтинового допинга (R. Parisotto et al., 2000; M.J. Ashenden et al., 2004; В.Т. Морозова и др., 2007). При помощи фракции незрелых ретикулоцитов также можно отличить мегалобластную макроцитарную анемию от немегалобластной (A.T. Gomez et al., 2003; Г.И. Назаренко и др., 2004; C. Ceylan et al., 2007; C.W. Chan et al., 2007; M.H. Kim, 2007).

С внедрением в лабораторную практику современных гематологических анализаторов появилась возможность непосредственно  измерять содержание гемоглобина в  ретикулоцитах. Диагностические возможности данного теста обусловлены тем, что время созревания ретикулоцитов в периферическом кровяном русле составляет 1-3 дня (S. Kickler et al., 2004; O. David et al., 2006), а значит, предшественники эритроцитов отражают метаболизм железа в костном мозге практически в режиме реального времени (N. Tessitore et al., 2001; S. Franck et al., 2004; L. Thomas et al., 2005). Между показателями содержания гемоглобина в ретикулоцитах, получаемыми с применением различных технологий анализа, существует значительная положительная корреляция, что делает возможным сравнение результатов ретикулоцитарного анализа (C. Brugnara et al., 2006).

Что касается референтных значений содержания гемоглобина в ретикулоцитах, то и здесь существует заявленная ранее проблема стандартизации результатов, полученных с применением различных анализаторов. Нормальные величины параметра, по данным разных авторов, достаточно значимо различаются и составляют 31,6±5,7 пг (A.F. Remacha, 2005), 32,5±1,9 пг (C. Brugnara et al., 2006), 33,4±1,5 (C. Canals et al., 2005); 36,2±3,3 пг (S. Kickler et al., 2004). Согласно результатам исследования С.А. Луговской и др. (2006), среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах у лиц обоего пола составляет 28,2–35,7 пг, являясь стабильным параметром, мало подверженным факторам биологической вариации.

Согласно опубликованным результатам исследований, снижение содержания гемоглобина в ретикулоцитах является самым первым признаком уменьшения запаса железа для нужд эритропоэза (A.Е. Mast et al., 2002; L. Thomas, Ch. Thomas, 2002; M. Buttarello et al., 2004; C. Brugnara et al., 2006). При этом, по данным S. Kotisaari et al. (2003) и S.R. Pasricha et al. (2010), уменьшение значения показателя - более чувствительный и специфичный маркер истощения запасов железа в костном мозге, чем снижение концентрации сывороточного ферритина, уменьшение среднего объема эритроцита и увеличение насыщения трансферрина. Результаты ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности теста для скрининга железодефицитного эритропоэза у 9-12- месячных младенцев (C. Ullrich et al., 2005), у детей и подростков (N. Stoffman, 2005; R. Bamberg, 2008; M. Maconi et al., 2009), у женщин, находящихся в состоянии беременности (M. Ervasti, 2007) или пременопаузы (D. Luo et al., 2007). Широкое применение нашел новый маркер для оценки метаболизма железа у лиц, находящихся на гемодиализе (M. Schoorl et al., 2006; M. Buttarello et al., 2010; A. Eguchi, 2010), для диагностики гемоглобинопатий (A. Agorasti et al., 2007; R. Bagdasaryan et al., 2007), для мониторинга эффективности терапии истинного дефицита железа (M. Buttarello et al., 2004; V. Nadarajan et al., 2008). Согласно результатам специальных исследований (C. Briggs, 2001; L. Thomas, Ch. Thomas, 2002), содержание гемоглобина в ретикулоцитах – более стабильный показатель, чем сывороточный ферритин и коэффициент насыщения трансферрина для выявления функционального железодефицита.

1.3. Диагностические  возможности эритроцитарных показателей

Принято считать, что  эритроцитарные показатели периферической крови отражают реакцию кроветворных органов на воздействие различных  физиологических и патологических факторов (Г.И. Козинец, В.А. Макаров, 1997; Г.А. Макарова, Ю.А. Холявко, 2006; С.А. Волкова и др., 2008). Важнейшими из них, ранее входящими в понятие “общеклиническое исследование крови”, являются концентрация гемоглобина, уровень гематокрита и количество эритроцитов в единице объема крови (А.А. Кишкун, 2007). Кроме того, к настоящему времени, в связи с широким распространением автоматизированных технологий анализа, существует значительное количество эритроцитарных индексов, предоставляющих дополнительную информацию о функционировании периферического звена эритрона.

Известно, что уровень гемоглобина и содержание эритроцитов изменяются в течение жизни человека. При рождении, как правило, регистрируется концентрация гемоглобина выше 200 г/л, количество эритроцитов более 6,0х10¹²/л, уровень гематокрита более 65% (N. Ozbek et al., 2000; S.M. Kayiran et al., 2003). С возрастом  содержание гемоглобина и количество эритроцитов в норме постепенно уменьшается, практически достигая взрослого уровня к периоду половой зрелости (Г.И. Козинец и др., 2007).

Количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрита  имеют гендерные различия. Ведущими причинами здесь называют гормональные факторы (эстрогены угнетают эритропоэз, в то время как тестостерон  стимулирует) (А.А. Кишкун, 2007), а также кровопотерями женщин во время менструаций (С.М. Льюис, 2009). При старении снижение основных показателей красной крови характерно более для мужчин, чем для женщин, поэтому разница уровня гемоглобина 20 г/л в более молодом возрасте к старости уменьшается до 10 г/л (H. Nilsson-Ehle et al., 2000). При беременности происходит активация эритропоэза с одновременным увеличением объема плазмы (В.Н. Серов, 2005), что приводит к постепенному снижению уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов (C. Breymann, 2002; McMulin et al., 2003).

Существуют этнические различия в  уровне гемоглобина. Так, национальный обзор состояния здоровья в Соединенных  Штатах Америки за 6-летний период показал, что в социально сопоставимых популяциях уровень гемоглобина  у афроамериканцев на 5-10 г/л ниже, чем у белых во все возрастные периоды, а в первые 2 года жизни разница составляет 20 г/л (E. Beutler, J. Waalen, 2006). При этом референтные значения основных эритроцитарных показателей несколько различаются у разных авторов и зависят от особенностей обследуемой популяции (K.V. Patel, 2007; С.А. Волкова и др., 2008).

Исследование эритроцитарных показателей играет важнейшую роль в дифференцированной оценке эритропоэза. Так, согласно данным ВОЗ, критериями для установления анемии считают: у мужчин число эритроцитов менее 4,0 млн/мкл, гемоглобина менее 130 г/л, гематокрита менее 39%; у женщин число эритроцитов менее 3,8 млн/мкл, гемоглобина менее 120 г/л, гематокрита менее 36%; у беременных гемоглобина менее 110 г/л, гематокрита менее 33% (А.Н. Окороков, 2001; С.А. Луговская, 2007). При развитии анемического состояния изменение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина варьируется в очень широких пределах и зависит от формы и выраженности анемии. Так, при абсолютном дефиците железа у большинства больных снижение гемоглобина относительно умеренное (до 85-114 г/л), реже более выраженное (до 60-84 г/л) (S. Franck et al., 2004). Уменьшение количества эритроцитов часто также небольшое - до 3-3,6х10¹²/л (А.А. Кишкун, 2007). При этом снижение уровня гемоглобина в большинстве случаев опережает уменьшение содержания эритроцитов в единице крови, что обусловлено большой продолжительностью жизни клеточной популяции (T.S. Kickler et al., 2004).

Если снижение концентрации гемоглобина  является обязательным признаком анемического состояния любой этиологии, то относительно варьирования остальных эритроцитарных показателей мнения специалистов весьма противоречивы. Сведения, предоставляемые эритроцитарными индексами, имеют неодинаковую информативную ценность в связи с расчетным характером данных величин (А.Н. Окороков, 2001). При этом к наиболее диагностически значимым общепринято относить средний объем эритроцита (MCV) и коэффициент вариации эритроцитов по объему (RDW).

Согласно мнению ряда авторов (А.А. Левина и др., 2001; A.Е. Mast et al., 2002; A. Krafft et al., 2003), на ранних этапах развития железодефицитного эритропоэза специфических изменений со стороны основных эритроцитарных показателей не отмечается. Однако результаты исследования D. Luo et al. (2007) свидетельствуют, что у лиц с латентным дефицитом железа по сравнению с контрольной группой статистически значимо снижены средний объем эритроцита и уровень гематокрита, а также повышен коэффициент вариации эритроцитов по объему. D.N. Subramanian et al. (2009) считает уменьшение среднего объема эритроцита самым ранним признаком железодефицитного эритропоэза у детей.

Манифестная форма истинного дефицита железа, согласно мнению большинства специалистов (А.И. Воробьев, 2005; К.М. Абдулкадыров, 2006; M. Lorber, 2008; S. Killip et al., 2009; A. Koulaouzidis et al., 2009; J. Haidar, 2010), характеризуется снижением среднего объема эритроцитов, их гипохромией, а также увеличением степени анизоцитоза эритроцитов. В то же время из литературных источников известно, что на начальных стадиях железодефицитной анемии показатель RDW более чем в 50% случаев не изменяется по сравнению с нормой (А.А. Ахлямова и др., 2005), а при длительном течении заболевания параметр MCV может увеличиваться, так как является усредненным показателем объема эритроцитов (В.В. Долгов и др., 2002).

Действительно, снижение среднего объема эритроцита и увеличение коэффициента вариации эритроцитов по объему характерно для абсолютного дефицита железа, но не является специфичным. В 30% случаев аналогичные изменения наблюдаются и при перераспределительном варианте дефицита железа (К.М. Абдулкадыров, 2006; N. Agarwal, J.T. Prchal, 2009). Кроме того, по данным других специалистов, анемию в присутствии очагов острой или хронической инфекции характеризуют нормохромные или гиперхромные эритроциты, с нормальным или повышенным объемом (Л.В. Козловская и др., 2005; S.B. Keel, J.L. Abkowitz, 2009). При этом значение показателя RDW, как правило, в норме или незначительно повышено (С.М. Льюис и др., 2009).

Дополнительную сложность в  интерпретацию значений эритроцитарных индексов в системе дифференцированной оценки эритропоэза вносят неспецифические изменения данных показателей. Так, у лиц, имеющих две популяции эритроцитов (микро- и макроцитоз), может отмечаться MCV в пределах нормы (M. Lorber, 2008). Ложное завышение уровня MCV возможно в присутствие холодовых агглютининов, а также при наличии диабетического кетаацидоза и коагулопатий (М.Е. Почтарь, 2007). Ложное снижение MCV может иметь место при пойкилоцитозе (J. Kaferle, C.E. Strzoda, 2009), а также из-за состояний, связанных с повышенным содержанием фрагментов эритроцитов вследствие гемолиза (Л.И. Мадалиева и др., 2007). Информативная ценность RDW снижается в присутствии шизоцитов - фрагментов эритроцитов, что может наблюдаться при ожогах и травматическом поражении клеток (Ю.В. Кузнецова и др., 2000); гемоглобинопатиях, особенно в период криза (M. Sirdah et al., 2008; M. Ferrara et al., 2010). Гемотрансфузия, стимуляция кроветворения эритропоэтином также увеличивает коэффициент вариабельности клеток по объему (M. Schoorl et al., 2006).