Лекции по "Анатомии"

В каждую собирательную  трубку впадают канальцы многих нефронов. Все вместе они образуют дольку почечной ткани. Эти дольки не отделены друг от друга соединительнотканными прослойками. Основу дольки образует ветвящаяся собирательная трубка. Окруженные петлями нефронов, они образуют в корковом веществе над пирамидами мозговые лучи. Мозговые лучи четко выявляются в корковом веществе почки, тогда как в мозговом веществе они неразличимы. Примерно по границе соседних долек междольковые артерии поднимаются в корковое вещество. Вблизи от капсулы почки мозговые лучи значительно тоньше, чем возле мозгового вещества. Это связано с тем, что в периферической части с собирательной трубкой связано меньшее количество канальцев нефронов, чем в глубоких частях дольки.

В зависимости  от расположения клубочков соответствующие  нефроны обозначают как корковые, которые локализованы в наружных слоях коркового вещества, и юкстамедулярные — расположенные в глубине почки, в почечных столбах. У большей части нефронов, клубочки которых лежат в наружной части коркового вещества, петли короткие, заходят неглубоко в мозговое вещество. У юкстамедуллярных нефронов клубочки лежат вблизи мозгового вещества, их петли длинные, доходят до верхушек пирамид.

Почечное (мальпигиево) тельце, как уже отмечалось, состоит  из капиллярного клубочка, окруженного капсулой нефрона. К этим клубочкам в капсулах нефронов подходят приносящие артериолы Кровеносные капилляры от каждого клубочка собираются в выносящую артериолу, имеющую меньший диаметр, чем приносящая. Разность диаметров артериол способствует поддержанию высокого кровяного давления в капиллярах клубочка. Здесь происходит фильтрация экскретов и образуется первичная моча. Давление в капиллярах клубочка достаточно стабильно, его значение остается постоянным даже при повышении общего уровня давления. Следовательно, скорость фильтрации при этом также практически не изменяется. Внутренний слой капсулы (висцеральный листок) образован эпителием, который получил название гломерулярного или клубочкового. Этот эпителий почти полностью окружает отдельные капилляры и образует вокруг них базальную мембрану. Эпителий наружной стенки капсулы — париетальный листок — называется капсулярным. Оба листка переходят друг в друга по краю капсулы. Между ними заключено пространство, называемое боуменовым или капсулярным. Диаметр почечного тельца колеблется от 150 до 250 мкм. Оно имеет овальную форму.

В стенке приносящей артериолы мышечный слой развит сильнее, чем в выносящей. Возле капсулы  нефрона оба сосуда расходятся, это  место называется сосудистым полюсом клубочка. Восходящая часть петли Генле образует перегиб в этом участке и тесно контактирует со стенкой приносящей артериолы. Затем петля переходит в дистальный извитой каналец. В капсуле нефрона происходит фильтрация веществ, находящихся в плазме крови. Через эндотелий капилляров, базальную мембрану и эпителий висцерального листка капсулы они переходят в просвет капсулы. Цитоплазма эндотелиальных клеток очень тонкая, большая ее часть имеет многочисленные поры (фенестры) диаметром 100 нм. Базальная мембрана толще, чем в других участках организма. Она образуется эпителиальными клетками, а разрушается с противоположной стороны макрофагами, находящимися возле кровеносных капилляров. Эпителиальные клетки имеют отростки, напоминающие ножки, поэтому их называют подоцитами. Тело клеток отделено от капилляра пространством, заполненным клубочковым фильтратом. Длинные отростки клеток тянутся вдоль капилляра и окружают его наподобие муфты, переплетаясь с отростками соседних клеток. Между отростками остаются щели шириной 20—30 нм, закрытые диафрагмой. Все компоненты описанного барьера обладают избирательной проницаемостью. Макромолекулярные вещества, диаметр молекулы которых превышает 100 нм, задерживаются эндотелием. Прохождение более мелких молекул ограничено фильтрационным действием базальной мембраны и, наконец, диафрагмы, закрывающие щели между отростками подоцитов, не позволяют попадать в капсулярное пространство молекулам крупнее 6—9 нм. Было установлено также, что эффективность барьера зависит от того, насколько близок к норме кровоток в капиллярах клубочка и состава белков в плазме крови.

В почках человека насчитывается более 1 млн. нефронов. Общая выделительная поверхность их достигает 5— 8 м², т. е. в 3—5 раз превышает поверхность тела. Обычно одновременно работает лишь 1/3 нефронов, остальные служат физиологическим резервом. Вот почему человек переносит оперативное удаление одной почки. Оставшаяся почка в таких случаях лишь несколько увеличивается в размерах.

Длина проксимального извитого канальца около 14 мм. Он начинается от капсулы нефрона. Снаружи каналец покрывает базальная мембрана. Стенка канальца образована одним слоем эпителиальных клеток. Их поверхность, обращенная в просвет, покрыта щеточной каемкой из микроворсинок. Мембрана базальной части клеток образует многочисленные складки. Если накапливается большое количество фильтрата (первичной мочи), просвет канальца округляется, а клетки его стенки становятся низкими, призматическими. При небольшом объеме фильтрата просвет канальца сужается, а клетки приобретают вид высокого призматического эпителия.

В проксимальных  извитых канальцах происходит обратное всасывание (реабсорбция) воды и натрия (до 85%), а также кальция, фосфата, сульфатов и некоторых других ионов, которые содержатся в фильтрате. Эти вещества поступают в капилляры, на которые распадается выносящая артериола сосудистого клубочка. Процессы внутриклеточного транспорта ионов требуют значительных затрат энергии, которая поступает из многочисленных митохондрий в базальных частях клеток. В этих канальцах происходит также обратное всасывания белков, глюкозы, аминокислот, креатинина и витаминов, поступивших в фильтрат из плазмы крови. Клетки канальцев способны к секреции: они выделяют в просвет продукты обмена, лекарства и т. д.

Проксимальный каналец входит в мозговой луч  и переходит в нисходящую часть петли нефрона (петли Генле). Начальный отдел петли по строению не отличается от извитого канальца, но затем ее диаметр уменьшается. В просвет петли Генле попадает только около 15% клубочкового фильтрата. Клетки стенки этой части петли пропускают воду из просвета петли в тканевую жидкость. Через стенки восходящей части петли в окружающую тканевую жидкость выходит натрий, отчего она становится гипертонической. Для воды эпителий этой части петли непроницаем. Это имеет большое функциональное значение, особенно в юкстамедулярных нефронах, петли которых доходят до верхушек пирамид. Благодаря повышению концентрации ионов в тканевой жидкости, омывающей структуры, входящие в мозговые лучи и, в частности, собирательные трубки, в них происходит всасывание воды. В результате вторичная моча, поступающая по собирательным трубкам в почечную лоханку, гипертонична. По мере удаления от проксимального канальца просвет петли сужается, а эпителий, его выстилающий, становится плоским. Восходящая часть петли Генле возвращается к клубочку и переходит в дистальный извитой каналец. Эти канальцы короче проксимальных, их диаметр меньше, а стенки образованы низким призматическим эпителием. На апикальной поверхности эпителиальных клеток отсутствуют микроворсинки, а в базальной части хорошо развиты складки. Снаружи канальцы окружены базальной мембраной. Через стенку канальца происходит выход натрия в тканевую жидкость.

Из дистальных извитых канальцев моча попадает в собирательные трубки, которые образуют систему выводных протоков. Самые крупные из них открываются на вершинах пирамид мозгового вещества. По ним вторичная моча поступает в чашечки, а затем в почечную лоханку и мочеточник. Стенки трубок образованы цилиндрическими клетками со слабо сладчатыми мембранами.

В извитых канальцах регуляция реабсорбции ионов происходит при участии гормонов коркового слоя надпочечников, в первую очередь альдостерона. Этот минералкортикоид усиливает реабсорбцию, главным образом в дистальных извитых канальцах. Напротив, стимуляция почечных симпатических нервов заметно снижает экскрецию. Было показано, что эти нервы непосредственно контактируют со стенками всех извитых канальцев и при раздражении усиливают канальцевую реабсорбцию. Собирательные трубки в норме не проницаемы для воды. Гормон вазопрессин, или антидиуретический гормон (АДГ), выделяемый нейрогипофизом, делает ее проницаемой, вследствие чего образуется концентрированная моча. Дефицит воды в организме, например при обезвоживании или мышечной работе, повышает выделение АДГ, что приводит к уменьшению количества выводимой воды. У больных несахарным диабетом количество выделяемой мочи может достигать 5—10 л в сутки. Это объясняется либо низким уровнем АДГ, либо неспособностью почек реагировать на гормон.

7. Сердце: размеры, форма, положение, границы

Сердце - полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Располагается в грудной полости в составе органов среднего средостения; по форме сердце напоминает конус. Продольная ось сердца направлена косо - справа налево, сверху вниз и сзади наперед; оно на две трети располагается в левой половине грудной полости. Верхушка сердца, обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца, - кверху и кзади.

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца,  более  выпуклая, обращена к задней поверхности грудины и ребер; нижняя прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью. В клинической практике эту поверхность сердца принято называть задней. Боковые поверхности сердца обращены к легким, каждая из них называется легочной. Целиком они видны только при отведении легких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид контуров, так называемых краев сердца: правого заостренного и левого - более тупого. Средняя масса сердца у мужчин 300 г, у женщин-250 г. Наибольший поперечный размер сердца 9-11 см, переднезадний размер 6-8 см. Длина сердца составляет 10-15 см. Толщина стенки предсердий равна 2-3 мм, правого желудочка-4-6 мм и левого-9-11 мм.

На поверхности  сердца различают поперечно расположенную  венечную борозду,  которая является границей между предсердиями и желудочками. Спереди борозда прикрыта легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. Выше этой борозды на передней поверхности сердца находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия, лежащего целиком позади легочного ствола. На передней, грудино-реберной, поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (сердца), а на нижней-задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца). Продольная передняя межжелудочковая борозда делит грудино-реберную поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку, большая часть которого образует заднюю поверхность сердца. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения венечного синуса в правое предсердие, достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки верхушки сердца,  соединяется с передней бороздой.

Сердце состоит  из 4 камер: двух предсердий и двух желудочков - правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки; желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый через легочный ствол в легочные артерии, а левый - в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит венозную кровь, левая половина - артериальную. Между собой они не сообщаются. Каждое предсердие соединяется с соответствующим желудочком предсердно-желудочковым отверстием (правым или левым), каждое из которых закрывается створчатыми клапанам. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны.

Правое предсердие, по форме напоминающее куб, имеет  довольно большую дополнительную полость правое ушко. Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой. На перегородке отчетливо видно овальное углубление - овальная ямка, в пределах которой перегородка тоньше. Эта ямка, являющаяся остатком заросшего овального отверстия, ограничена краем овальной ямки. В правом предсердии имеются отверстие верхней полой вены и отверстие нижней полой вены. Вдоль нижнего края последнего тянется небольшая непостоянная полулунная складка, называемая заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка); у зародыша направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Иногда заслонка нижней полой вены имеет сетчатое строение - состоит из нескольких соединяющихся друг с другом сухожильных нитей.

В зависимости  от формы грудной клетки сердце может  занимать вертикальное, косое или поперечное положение. Вертикально сердце расположено обычно у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное положение оно занимает, как правило, у лиц с широкой и короткой грудной клеткой, а косое - при переходных формах грудной клетки.

Сердце у новорожденного расположено несколько выше, чем у взрослого, и занимает в грудной клетке почти срединное положение. Форма его приближается к шаровидной.

Сердце расположено  в грудной полости, оно на 2/3 смещено  в левую сторону. Его продольная ось наклонена к вертикальной оси тела под углом 40 градусов. Границы сердца: верхушка находится в пятом левом межреберном промежутке, верхняя граница идет на уровне хряща третьего правого ребра. Средние размеры сердца взрослого человека: длина около 12 - 13 см, наибольший поперечник - 9 -10,5 см. Вес сердца мужчины равен в среднем 300г (1/215 часть массы тела), женщины - 250г (1/250 часть массы тела). Масса сердца новорожденного достигает 0,89% массы тела, взрослого - 0,48 - 0,52%. Наиболее быстро сердце растет в первый год жизни и в период полового созревания.

Сердце имеет  форму конуса, уплощенного в переднезаднем  направлении. В нем различают верхушку и основание. Верхушка - заостренная часть сердца, направлена вниз и влево и немного вперед. Основание - расширенная часть сердца, обращено вверх и вправо и немного назад. На поверхности сердца хорошо видна венечная борозда, которая идет поперечно к продольной оси сердца. Эта борозда внешне указывает на границу между предсердиями и желудочками.

8. Клапанный аппарат  сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, который состоит из трех створок.

Клапан прочно сращен с плотным соединительнотканным кольцом, расположенным на границе  предсердия и желудочка. Створки правого предсердно-желудочкового клапана (передняя, задняя и перегородочная) представляют собой складки внутренней оболочки сердца — эндокарда, которые своими основаниями прикреплены к окружности предсердно-желудочкового отверстия. К свободным краям створок прикрепляются плотные фиброзные тяжи — сухожильные хорды сосочковых мышц. Сосочковые мышцы имеют конусовидную форму и хорошо видны со стороны полости желудочка. При сокращении миокарда предсердия ток крови из него прижимает створки к стенкам желудочка. При сокращении желудочка створки расправляются, закрывают предсердно-желудочковое отверстие. При этом створки удерживаются со стороны желудочка натянутыми сухожильными хордами и не выворачиваются в предсердие.

Непосредственно над началом легочного ствола на его стенках располагаются правая, левая и передняя заслонки клапана легочного ствола, образованные полулунными складками его внутренней оболочки. Между стенками легочного ствола и каждой из заслонок находится небольшой карман — синус легочного ствола. При сокращении стенок правого желудочка полулунные заслонки прижимаются током крови к стенкам легочного ствола, не препятствуя прохождении крови из желудочка в легочный ствол. При расслаблении мускулатуры желудочка края створок смыкаются и не допускают обратный ток крови из легочного ствола в правый желудочек сердца.

Кровообращение в организме  человека совершается по двум связанным  между собой в полостях сердца кругам кровообращения. И сердце выполняет роль главного органа кровообращения – роль насоса. Из выше описанного строения сердца не совсем понятен механизм взаимодействия отделов сердца. Что препятствует смешению артериальной и венозной крови? Эту важную функцию играет так называемый клапанный аппарат сердца.

Клапаны сердца подразделяются на три вида: полулунные; створчатые; митральные.

Полулунные  клапаны

По переднему  краю устья нижней полой вены со стороны полости предсердия располагается полулунной формы мышечная заслонка нижней полой вены, которая идет к нему от овальной ямки, перегородки предсердий. Заслонка эта у плода направляет кровь из нижней полой вены через овальное отверстие в полость левого предсердия. В заслонке нередко содержится одна крупная наружная и несколько мелких сухожильных нитей.

Обе полые вены образуют между собой тупой угол; при этом расстояние между их устьями достигает 1,5—2 см. Между местом впадения верхней полой вены и нижней полой веной, на внутренней поверхности предсердия, располагается небольшой межвенозный бугорок.