Афазия. Понятие афазии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание:

Афазия. Понятие афазии………………………………………………….

Этиология афазии…………………………………………………………

Классификация форм афазии……………………………………………

Формы афазии……………………………………………………………..

Восстановительная работа……………………………………………….

Методические основы восстановления речи при афазии……………

Схема обследования больного с афазией………………………………..

Примерный перечень методических пособий

необходимых для логопедического кабинета,

стационара и поликлиники………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Афазия. Понятие афазии

Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звукопро-изношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию).

Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия». С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс: можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность — дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось. Оно сводится к признанию:

• системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);

• обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции:

а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь;

б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Этиология афазии

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия: инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кровообращения

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными видами инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровообращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоизлияние» (от лат. gemorra — кровь). «Голодание» (ишемия) приводит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» — крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек — гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки — кисты — «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же размозжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

• стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

• тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое оусло ("тромб — это сгусток крови, играющий роль «затычки», эмбол — инородное тело (пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца; тромбоэмболии — это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови);

• склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;

• длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

• высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;

• врожденная патология сосудов, например, аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

• склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении.

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг — контузии. В этих случаях, помимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.

Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения:

 а) речи и других ВПф (ориентировки  в пространстве, умения писать, читать, считать и т.п.);

б) движений. Они могут присутствовать одновременно, но могут выступать и изолированно: нарушения движений у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутствовать, и наоборот.

Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» означает «половина», «парез» — частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю конечность.

Поскольку афазия — это нарушение речи, которая осуществляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией — на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом. Иначе говоря, существует точка зрения, согласно которой у левшей имеет место особое распределение ВПФ по полушариям мозга.

Классификация форм афазии

Наиболее распространенной и признанной в отечественной и зарубежной афазиологии является нейропсихологическая классификация, созданная А.Р. Лурией. Она пришла на смену классической неврологической классификации форм афазии, у истоков которой стояли П. Брока и К. Вернике.

В основу концепции афазии А.Р. Лурия положил представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры левого полушария. Он приводит к тому или иному виду речевой агнозии или апраксии, которые оказывают системное патологическое влияние на работу третичных полей коры. В результате этого больной испытывает трудности в использовании средств языка, необходимых для передачи смысла сообщения. Таким образом, согласно А.Р. Лурии, третичные (смысловые) поля коры при афазии остаются непораженными, но не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры. Схематически точку зрения А.Р. Лурии можно представить следующим образом:

Алгоритм развития афазии в результате очагового поражения мозга

Уровень третичных полей коры — смысловой уровень речи (пользование средствами языка)

Уровень вторичных полей коры — различные виды гнозиса и праксиса.

Очаг поражения мозга может располагаться в разных отделах вторичных полей коры — лобной, заднелобной, премоторной, постцентральной (нюкнетеменной), височной, затылочной. Он может охватывать (как один, так и несколько) отделов. А.Р. Лурия считает, что в этом случае нарушена «предпосылка», необходимая для осуществления этих функций. Так, в рамках понимания речи предпосылкой является речевой слуховой гнозис, в рамках собственной устной речи — артикуляционный праксис и т.д.

От того, какая именно предпосылка страдает, а следовательно, где располагается очаг поражения, зависит форма афазии.

Классификация форм афазии, по А.Р. Лурии (6 форм):

1.Моторная афазия афферентного  типа.

2.Моторная афазия эфферентного  типа.

3.Динамическая афазия.

4.Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

5.Акустико-мнестическая афазия.

6.Семантическая афазия.

Амнестическая и проводниковая афазия, наблюдаемые на практике и диагностируемые клиницистами, в эту классификацию не включены.

На клиническую картину каждой из форм афазии (объем симптомов, их тяжесть и пр.) влияют размеры очага поражения, его глубина, этиология и этап заболевания. Под глубиной понимается распространение очага не только на кору, но и более глубокие отделы мозга, включая подкорковый уровень.

 

 

 

Формы афазии

Афферентная моторная афазия. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого доминантного (у правшей) полушария на уровне вторичных полей коры.

Первичный дефект — афферентная артикуляторная апраксия, описанная выше. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи — артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи — артикулировать их. В результате речь больного либо отсутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по способу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Такие звуки называются гоморганными («гомо» — «однородный», «органный» — «относящийся к органу»). Так, к гоморганным звукам относятся «т-д-л-н», «б-м-п», «г-к».

Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже. Эти звуки обозначаются как гетероорганные (произносимые разными органами артикуляции). Например, к ним относятся «р» и «м», «д» и «к» и т.п.

Наиболее характерными симптомами при афферентной моторной афазии являются либо полная неспособность артикулировать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произнести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к. постоянно прерывается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстроенными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невозможности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ротовой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать языком по заданию, подуть и прочее. Непроизвольно эти же движения могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.

Больные с грубой артикуляционной апраксией и практически полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные моменты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные речевые штампы типа «давай», «как же так?», «не знаю», «ох!» и т.д. При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол». Чаще всего это «осколок» или высоко упроченного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей. К сожалению, слова любимых поэтических произведений или молитв, которые выступали в качестве речевых эмболов у больных прошлого времени, в настоящей популяции практически не встречаются. Термин «эмбол» введен неврологами-клиницистами и отражает систему их взглядов на клинические явления. Они расценили осколок слова в остаточной речи больного как «затычку», аналогично эмболу, «затыкающему» ток крови по сосудистому руслу. Речевые эмболы произносятся насильственно, самостоятельно «подавить» их больной, как правило, не в состоянии. Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими реакциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль.