Афазия. Понятие афазии

Со всеми видами прямой автоматизированной речи больные справляются, обратная же сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхолалии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции по типу «застревания» на предыдущих фрагментах звукового и смыслового соскальзывания.

Диалогическая речь практически отсутствует. Больные в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия.

Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Составление фразы по сюжетной картинке вызывают существенные трудности. Пересказ текстов практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвлекается на то, что находится в пределах поля зрения.

Иногда выражено непонимание грамматически сложно построенной речи. Отмечаются явления «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Исследовать объем слухо-речевой памяти, как правило, затруднительно — из-за дефектов понимания.

Письменная речь нарушена. Чтение отдельных букв в простых словах доступно больным. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности.

Оральный и артикуляторный праксис практически без нарушений. В разных видах деятельности могут иметь место «отставленные» персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов действия спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида деятельности на другой, например, с кистевых и пальцевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные.

При менее грубой степени выраженности Динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию. Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модально-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Произносительные трудности не выявляются.

Словарный состав без резких ограничений. Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии, в основном «на утомлении».

В повторной речи больные более состоятельны, чем в остальных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место эхолалии, преимущественно «на истощении». Имеется тенденция к употреблению большого числа жестких речевых штампов, возникающих непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.

Номинативная функция речи без грубых нарушений, но предметный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недостаточно. Наиболее доступен ситуативный диалог.

Больные способны составить простую фразу по сюжетной картинке, однако характерен истинный экспрессивный аграмматизм. При наличии в сюжете картинки и субъекта, и одушевленного объекта действия возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы. Они связаны главным образом с трудностями определения субъекта и «приписывания» ему факта совершения соответствующего действия. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания.

Пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» сюжетов к синтаксической модели вопроса.

Объем слухо-речевой памяти первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов.

Письменная речь как функция сохранена, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, как при чтении, так и при письме, пропуски слов и целых словосочетаний. Понимание читаемого существенным образом страдает. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной степени расширяются. Письмо под диктовку значительно лучше, чем «от себя». Последнее ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспон-танности больных с данной формой афазии не только в устной, но и в письменной речи. Не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания, а также персевераций. Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляется, или же она обнаруживается в усложненных условиях.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. Она возникает при поражении верхневисочных отделов, так называемой зоны Вернике, впервые открывшего ее как ответственную за понимание речи и обозначившего афазию, возникающую при ее поражении, как сенсорную. Первичным дефектом при сенсорной афазии является нарушение способности, которую принято считать прямо зависящей от состояния фонетического слуха. Она состоит в дифференциации смыслоразличительных признаков звуков речи, принятых в данном конкретном языке. Расстройства фонематического слуха обусловливают, согласно нейропсихологической концепции афазии, грубые нарушения импрессивной речи — понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и его предметной отнесенности. Звуки речи теряют для больного свое константное стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов другими, одних звуков — другими: вербальные и литеральные парафазии.

При грубой степени выраженности сенсорной афазии объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии осмысливать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений — первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, интонацию собеседника. Письменная речь страдает первично — из-за распада ассоциативной связи между фонемой и графемой. Наиболее грубо это выступает в отношении оппозиционных фонем. Больные пытаются найти букву, опираясь на слова, в которых она наиболее упрочена (например, «м..м..м — мама; ко...ко — кошка» и т.д.), однако и этот путь часто не приводит к желаемому результату.

При менее грубой степени выраженности сенсорной афазии больные в общем понимают ситуативную речь, однако восприятие более сложных неситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении слов — парагнозии, а также отчуждение смысла слова на названиях отдельных предметов и частей тела. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значениями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамматически искаженные конструкции от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения и испытывают трудности восприятия развернутых текстов, Определенную проблему представляет понимание текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции выполняются часто с ошибками. Письменная речь характеризуется теми же особенностями, что и устная, притом выраженными более выпукло.

Акустико-мнестическая афазия. Эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанный как со вторичным обеднением ассоциативных связей слова внутри данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает и компонент амнестической афазии.

Семантическая афазия возникает при поражении височно-теменно-затылочных областей левого доминантного полушария — так называемой зоны ТРО (височно-теменно-затылочной). Впервые семантическая афазия была описана Г. Хэдом под этим же названием. А.Р. Лурия провел нейропсихологический факторный анализ семантической афазии и в соответствии со своей концепцией выделил первичный дефект и его системные следствия. Основное проявление речевой патологии при этом виде афазии А.Р. Лурия обозначил как импрессивный аграмматизм, т.е. невозможность понимания сложных логико-грамматических оборотов речи. Он базируется на более элементарной предпосылке, а именно, на одном из видов общего расстройства пространственного гнозиса — нарушении способности к симультанному синтезу. Поскольку в речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), являются грамматические элементы, главная трудность связана с выделением этих элементов, пониманием их смысловой роли и объединением их в единое симультанное целое. Больше всего таких больных затрудняют слова с пространственным значением (пространственные предлоги, наречия и т.д.).

Остаточные явления нарушения речевой функции проявляются лишь в замедлении темпа устной и письменной речи, иногда имеются трудности подбора нужного слова (в развернутом высказывании), отдельные ошибки на письме и редкие аграмматизмы «согласования» при употреблении синтаксически сложных речевых конструкций. По состоянию речевой функции такие больные пригодны к труду, не связанному с лингвистической деятельностью.

При легкой семантической афазии больные пишут изложения, сочинения на заданную тему, читают практически без затруднений, если не приходится оперировать логико-грамматическими оборотами речи.

Восстановительная работа.

 Больные после ишемического  инсульта достигают максимального восстановления («потолка») чаще в течение 2—4 лет.

Поэтому число повторных курсов может ограничиваться 2—3 стационированиями, а общая длительность работы 3— 4 годами.

Началу восстановительного обучения должно предшествовать тщательное обследование состояния речи больного. Такое обследование, проводимое врачом, нейропсихологом или логопедом, должно выявить характер и глубину расстройств различных сторон речи. Его задача также обнаружить сохранные элементы речи и других корковых функций. Обследование должно, по возможности, охватить все стороны речи, а также состояние праксиса, гнозиса, счета и т. д.

На основе обследования с учетом данных клинического осмотра вводится общее заключение, определяющее форму речевого расстройства и стадию восстановления речевых функций.

С больными с афазией проводятся индивидуальные и коллективные логопедические занятия. Индивидуальную форму работы следует считать при этом основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет особенностей больного, наиболее тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия.

В процессе проведения занятий в стационаре и поликлинике необходимо постоянное врачебное наблюдение. Логопед  (или педагог, ведущий занятия) должен быть в постоянном контакте с врачом и первым сигнализировать об изменениях в состоянии больных во время занятий (усиление речевых расстройств, нарастание отвлекаемости и т. д.).

При проведении занятий с больными афазией частота и длительность этих занятий, интервалы, смены форм работы определяются состоянием больных, степенью их индивидуальной истощаемости. Они связаны также с различными задачами восстановительного обучения на разных этапах динамики речевых функций после инсульта (см. ниже).

Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10—15 минут, желательно 2 раза в день.

Средним временем индивидуальных занятий на позднем и резидуальных этапах следует считать 30—45 минут, желательно ежедневно, но не реже трех раз в неделю. Для коллективных занятий (не более трех-пяти человек в группе) время занятий 45—60 минут.

В начале работы с больными и по мере восстановления функций речи необходимо периодически, исходя из речевого статуса больного, определять задачи и предполагаемые методы восстановительного обучения больного с афазией. Их следует фиксировать в специальной логопедической карте каждого больного. В истории болезни логопед должен также не реже двух раз в месяц кратко записывать изменения в состоянии речи больных.

При организации коллективных занятий целесообразно комплектование групп с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления.

Желательно проведение вечерних занятий с больными в стационарных условиях. Они должны носить форму выполнения больными домашних заданий. Их основная задача — закрепление осваиваемых на занятиях с логопедом способов преодоления тех или других дефектов речевой деятельности.

Вечерняя работа с больными афазией может однако включать и деятельность, выходящую за пределы лишь углубления основной программы восстановительного обучения.

Имеются в виду коллективные занятия, объединяющие больных с разными формами афазии и включающие доступные элементы «клубной» работы: беседы на темы текущих событий, показ диапозитивов типа «кинопутешествий», обсуждение телевизионного фильма. Полезны также так называемые речевые игры, игры типа лото, отгадывание загадок и т. д.