Анализ крови туберкулезного больного

В целом снижение уровней тиреоидных гормонов, их дисбаланс, гиперкортизолемия и гиперинсулинизм  наибольшей степени достигают у  больных с тяжёлым течением туберкулёзного процесса, с обширными поражениями  лёгких и выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации.

Микробиологическая  диагностика туберкулеза

Микробиологические  исследования необходимы при выявлении  больных туберкулёзом, верификации  диагноза, контроле и коррекции химиотерапии, оценке исходов лечения, другими  словами, с момента регистрации  больного туберкулёзом до снятия его  с учёта.

Все эпидемиологические программы и проекты основаны на оценке количества бактериовыделителей, что невозможно сделать без использования  лабораторных методик выявления  микобактерий туберкулёза. При обследовании по обращаемости так называемого  неорганизованного населения процент  бактериовыделителей достигает 70 и  более, что делает лабораторные методы достаточно эффективным средством  выявления больных туберкулёзом среди данной группы населения.

Традиционные микробиологические методы диагностики туберкулёза - бактериоскопическое  и культуральное исследования. Современными методами считают культивирование  микобактерий туберкулёза в автоматизированных системах, постановку ПЦР. Однако все  эти методы обязательно сочетают с классическими бактериологическими  методами.

Сбор  диагностического материала

Эффективность лабораторных исследований в значительной степени  зависит от качества диагностического материала. Соблюдение правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала и точное выполнение алгоритма  обследования больных непосредственно  влияет на результат и обеспечивает биологическую безопасность.

Для исследования на туберкулёз используют разнообразный  материал. В связи с тем что  туберкулёз лёгких- самая распространённая форма туберкулёзного поражения, основным материалом для исследования считают  мокроту и другие виды отделяемого  трахеобронхиального дерева: отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозоль-ингаляций: промывные  воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилёгочной биопсии: аспират из бронхов, ларингеальные мазки, экссудаты, мазки из ран и др.

Эффективность исследований возрастает, если проводят контролируемый сбор материала от больного. Для  этого выделяют специально оборудованную  комнату или закупают специальные  кабины. Сбор материала - опасная процедура, поэтому собирать материал для исследования нужно, соблюдая правила инфекционной безопасности.

Материал для  исследования на микобактерии туберкулёза  собирают в стерильные флаконы с  плотно завинчивающимися крышками, чтобы  предотвратить заражение окружающей среды и предохранить собранный  материал от загрязнения.

Флаконы для сбора  диагностического материала должны отвечать следующим требованиям:

• должны быть изготовлены из ударостойкого материала;
• должны легко расплавляться при автоклавировании;
• быть достаточного объёма (40-50 мл):
• иметь широкое отверстие для сбора мокроты (диаметр не менее 30 мм);
• быть удобными в обращении, прозрачными или полупрозрачными, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку.

Для получения оптимальных  результатов исследования необходимо соблюдать следующие условия:

• сбор материала проводить до начала химиотерапии;
• материал для исследования необходимо собирать до утреннего приёма пиши и лекарственных препаратов;
• для исследования желательно собрать не менее 3 проб утренней мокроты. Собирают мокроту в течение 3 дней подряд;
• собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию:
• в случае, когда доставить материал в лабораторию немедленно невозможно, его сохраняют в холодильнике при температуре воздуха 4 °С не более 48 ч;
• при перевозке материала необходимо особенно тщательно следить за целостностью флаконов.

Правильно собранная  мокрота имеет слизистый или  слизисто-гнойный характер. Оптимальный  объём исследуемой порции мокроты  составляет 3-5 мл.

Мокроту собирают под  надзором медицинского работника. Лицам, ответственным за сбор мокроты, необходимо следить за выполнением определённых правил:

• нужно объяснить больному цели исследования и необходимость откашливать не слюну или носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных путей. Этого можно добиться в результате продуктивного кашля, возникающего после нескольких (2-3) глубоких вдохов. Нужно также предупредить больного, что он должен предварительно прополоскать рот кипячёной водой, для удаления основной части вегетирующей в ротовой полости микрофлоры и остатков пищи, затрудняющих исследование мокроты;
• участвующий в сборе мокроты медицинский работник, помимо халата и шапочки, должен надеть маску, резиновые перчатки и резиновый фартук;
• стоя позади больного, ему рекомендуют держать флакон как можно ближе к губам и сразу же отделять в него мокроту по мере её откашливания, при этом необходимо предусмотреть, чтобы поток воздуха был направлен в сторону от медработника:
• по завершении сбора мокроты медицинский работник должен тщательно закрыть флакон крышкой и оценить количество и качество собранной мокроты. Затем флакон маркируют и помещают в специальный бикс для транспортировки в лабораторию.

Если больной  не выделяет мокроту, то накануне вечером  и рано утром в день сбора материала  нужно дать ему отхаркивающее  средство: экстракт корней алтея лекарственного (мукалтин), бромгексин, амброксол и  др. - или применить раздражающую ингаляцию, используя оборудование, установленное в комнате для  сбора мокроты. Собранный таким  образом материал не подлежит консервации  и должен быть исследован в день сбора. Во избежание его «выбраковки» в лаборатории в направлении  следует сделать специальную  отметку.

Если в данном учреждении не проводят микробиологические исследования, собранный диагностический  материал должен быть централизованно  доставлен в лабораторию при  условии обязательного сохранения материала в промежутках между  доставками в холодильнике или с  применением консервантов. Доставляют материал в лабораторию в транспортировочных ящиках, которые легко можно продезинфицировать. Каждая проба должна быть снабжена соответствующей этикеткой, а вся  партия - заполненным сопроводительным бланком.

Режимы  и кратность обследования больных

При первичном, так  называемом диагностическом, обследовании больного на туберкулёз необходимо в  течение 2 или 3 дней исследовать не менее 3 порций мокроты. собранных под  наблюдением медицинского персонала, что повышает результативность микроскопии.

Первичный скрининг туберкулёза должны осуществлять все  лечебно-диагностические учреждения системы здравоохранения. В последнее  время для повышения эффективности  первичного обследования на базе клинико-диагностических  лабораторий организованы так называемые центры микроскопии, оснащённые современными микроскопами и оборудованием для  обеспечения эпидемической безопасности.

В противотуберкулёзных учреждениях используют схему обследования, предусматривающую не менее чем 3-кратное в течение 3 дней исследование мокроты или другого диагностического материала. В процессе лечения микробиологические исследования проводят регулярно не реже 1 раза в месяц в фазе интенсивной  химиотерапии. При переходе к фазе долечивания исследования проводят реже - с интервалом в 2-3 мес, при этом кратность исследования снижают до двух.

Особенности сбора диагностического материала  при внелегочном туберкулезе

Особенность патологического  материала при внелёгочных формах туберкулёза - малая концентрация микобактерий туберкулёза в нём, что требует  более чувствительных методов микробиологического  исследования, в первую очередь, методов  посева на питательную среду.

При туберкулёзе мочеполовой системы моча - наиболее доступный материал исследования. Забор мочи должен производиться специально обученной медицинской сестрой.

Наружные половые  органы обмывают водой с мылом  или слабым раствором калия перманганата. Тщательно обрабатывают наружное отверстие  мочеиспускательного канала. В стерильный флакон собирают среднюю порцию утренней мочи: у мужчин - естественным путём, у женщин - с помощью катетера. Мочу из почечных лоханок собирают в стерильные пробирки при катетеризации  одной или двух почек, в последнем  случае - обязательно раздельно из каждой почки. Небольшое количество этой мочи центрифугируют, осадок исследуют.

У мужчин сперму, пунктаты яичек, секрет простаты подвергают центрифугированию  для получения осадка. При любой  локализации специфического процесса в половой сфере у мужчин массаж предстательной железы может способствовать выделению секрета, содержащего  микобактерии туберкулёза.

Менструальную кровь  у женщин собирают отсосом или  с помощью колпачка Кафки. Полученный материал освобождают от эритроцитов, отмывая его дистиллированной водой  с последующим центрифугированием. Осадок исследуют.

Выделения из шеечного канала матки собирают в какую-либо ёмкость или колпачок Кафки, то есть желательно накопить 1-2 мл патологического  материала.

Материал, полученный при оперативных вмешательствах на почках, половых органах. при биопсиях, соскобах с эндометрия, гомогенизируют. Для этого его помещают в стерильную ступку и тщательно измельчают стерильными  ножницами. К полученной взвеси добавляют  стерильный речной песок в количестве, равном её массе, затем доливают 0,5-1.0 мл изотонического раствора натрия хлорида  и всё растирают до образования  кашицеобразной массы с добавлением  изотонического раствора натрия хлорида (4-5 мл). Затем массе дают отстояться в течение 1-1,5 мин, надосадочную жидкость исследуют.

Туберкулёз  костей и суставов. Пунктат (гной натёчных абсцессов), полученный стерильным шприцем, помещают в стерильную посуду и сразу доставляют в лабораторию. Стерильной пипеткой, предварительно смоченной стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, забирают 2-5 мл гноя, переносят его во флакон с бусами и добавляют ещё 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Флакон закрывают пробкой и встряхивают в шуттель-аппарате в течение 8-10 мин. Гомогенизированную взвесь исследуют.

При свищевых формах костно-суставного туберкулёза берут  гной из свища. Обильное отделяемое собирают непосредственно в пробирку. В  случаях скудного выделения гноя промывают свищевой ход стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, а промывные воды, собранные  в пробирку, или кусочек тампона, пропитанного гноем, отправляют на исследование.

Хирургический материал, полученный при оперативных вмешательствах на костях и суставах, может состоять из гнойно-некротических масс, грануляций, рубцовой, костной ткани, ткани синовиальных оболочек и других субстратов. Его  обработку производят, как при  туберкулёзе почек.

Микробиологическое  исследование синовиальной жидкости в 3% растворе натрия цитрата (в соотношении 1:1) для предупреждения свёртывания  проводят непосредственно после  пункции.

Туберкулёз  лимфатических узлов. Гной, извлечённый во время пункции лимфатических узлов, исследуют так же. как гной натёчных абсцессов. Ткани лимфатических узлов, полученные при оперативных вмешательствах, биопсиях, исследуют, как при других формах туберкулёза.

Исследование каловых  масс на микобактерии туберкулёза производят чрезвычайно редко в связи  с практически полным отсутствием  положительных результатов.

Микроскопия микобактерий

Микроскопия мокроты - сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования.

Используют 2 метода микроскопического исследования:

• метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала;
• метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминанта-ми материала для культурального исследования.

Первый метод  используют в тех лабораториях, где  проводят только микроскопические исследования (клинико-диагностические лаборатории  общей лечебной сети).

Лучшие результаты микроскопического исследования получают при концентрировании диагностического материала (например, центрифугированием).

Чтобы обнаружить микобактерии туберкулёза с вероятностью 50% при  проведении микроскопии, 1 мл мокроты  должен содержать более 5000 микробных  клеток. Мокрота пациентов с лёгочными  формами туберкулёза обычно содержит значительное количество кислотоустойчивых  бактерий, что позволяет уверенно выявить их при бактериоскопии. Диагностическую чувствительность этого метода можно повысить, если исследовать несколько образцов мокроты от одного пациента. Отрицательный результат бактериоскопического исследования не исключает диагноза туберкулёза, поскольку мокрота некоторых пациентов содержит меньше микобактерий, чем можно выявить с помощью микроскопии. Плохая подготовка мазков мокроты также может быть причиной отрицательного результата бактериоскопического исследования.