Гигиена детей и подростков

В течение многих десятилетий для оценки физического развития широко применялся метод индексов. Индексы представляли собой  соотношение отдельных антропометрических признаков, выраженных в априорных математических формулах. При  соответствии индексов исследователи исходили из ------------ , что форма тела у людей геометрически подобны друг другу и что размеры тела человека изменяются строго пропорционально. Очевидная ошибочность метода индексов проявлялась с установлением закона неравномерности увеличения отдельных  размеров тела (гетероморфность) и как метод оценки физического развития он считается пройденным  путем в науке.

На смену индексам пришел профиль физического развития, предложенный в 1910 г. русским санитарным врачом И.И. Моллесоном. Однако формула Моллесона содержала ряд недостатков, главным из которых было отсутствие взаимообусловленной связи между признаками, входящими в формулу.

В настоящее время наиболее распространенным методом оценки физического развития индивидуума являются метод корреляции (по шкалам регрессии) и метод непараметрической статистики (центильный анализ).

Методика оценки физического развития индивидуума по шкалам регрессии.

Основной смысл этого метода сводится к выделению в качестве независимого и, следовательно, наиболее важного признака физического развития - длины тела.

Масса и окружность грудной клетки как производная длины тела. Оба эти показателя увязываются  с длиной тела при помощи парной корреляции, хотя в последние годы появляется все больше работ, использующих ----------------- корреляцию этих  показателей физического развития.  За мерило изменчивости принимаются: у длины тела - итоговое среднее квадратическое отклонение (Q), у массы  и окружности грудной клетки - частое квадратичное отклонение (Q2). Получение в процессе регрессивного анализа показателя коэффициента регрессии (Rу  Х) позволяет  рассчитать для каждой возрастно-половой группы оценочные таблицы физического развития, поскольку коэффициент регрессии определяет пределы изменения массы окружности грудной клетки при изменении длины тела на 1 см.

Наиболее дискутабельным на сегодня является вопрос интерпретации полученных показателей физического развития индивидуума, поскольку единой оценочной схемы на сегодня нет. Выделяется 5 степеней физического развития детей и подростков, причем, I-II-III степени устанавливаются из корреляционных соотношений показателей роста и окружности грудной клетки в паузе. IV  и V степени физического  развития устанавливаются лишь по значениям роста индивидуума, захватывая крайние его варианты: низкий и очень низкий (1 класс и ниже) и очень высокий (выше 5 класса). В отдельных вариантах роста (1-2-3-4-5 классы) ведущим критерием оценки степени и гармоничности физического развития служит не выраженность каждого признака (роста, массы, окружности грудной клетки) сама по себе, а степень их взаимосвязи, пропорциональности. В этом главная отличительная черта шкал регрессии как метода оценки физического развития.

Следует отметить, что метод корреляции (метод шкал регрессии) может быть применен только в условиях нормального распределения коррелируемых признаков), т.е. когда кривая распределения симметрична по отношению к средней арифметической величине признака.

В случае нормального распределения количества случаев с меньшими по отношению к медиане (Му) показателям (а) равно количеству случаев с большими показателями (б), т.е. а = Б. Как показали исследования, антропометрические признаки, в том числе длина тела, масса, окружность груди и др., располагаются по кривым близким к нормальным (М.В. Игнатьев). Это дает право считать, что связь между ними прямолинейна.

 

Классы роста

-2dR

-1dR

ÿ

+1dR

+2dR

-3dR

-2dR

-1dR

ÿ

+1dR

+2dR

+3dR

1

IV степень

IV степень

2

3 III ст.

II ст.

I ст.

II ст.

III ст.

III ст.

II ст.

I ст.

II ст.

III ст.

4

5

V степень

V степень

а) дошкольники

б) школьники

 

Хорошее (нормальное), гармоничное физическое развитие (1 степень) - индивидуумы 2-3-4-5- классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки в пределах:

М ± 1

-1

М

+ 2

 

Ухудшенное, дисгармоничное физическое развитие (II степень) - индивидуумы 2-3-4-5 классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки, выходящими за пределы 1 степени на 1.

Плохое, дисгармоничное физическое развитие (III степень) - индивидуумы 2-3- 4-5 классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки, выходящими за пределы II степени физического развития.

Общая задержка (отсталость) физического развития (IV cтепень)  индивидуумы с “низким” (1 класс) и “очень низким” ниже (1 класса) ростом, независимо от показателей массы тела и окружности грудной клетки. Опережение в физическом развитии (V степень) - индивидуумы с “очень высоким” (выше V класса) ростом, независимо от показателей массы тела и окружности грудной клетки.

Но, такой вывод справедлив лишь в отношении преимущественно взрослого населения, что же касается детей, то у них наблюдается правосторонняя асимметрия и плосковершинность кривых распределения зависимых признаков (б, а) т. е. количество случаев, превышающих значение медианы, больше, чем отстающих от нее.

 

Кривая нормального распределения признаков

 

 

 

              а в

               Му

Кривая распределения антропометрических признаков у детей

 

 

 

                а в

                Му

В этих условиях пользоваться обычными параметрами корреляции было бы рискованно.

Такое развитие зависимостей антропометрических показателей у детей вполне естественно, так как детский организм, находясь в периоде роста, в разные отрезки времени растет неодинаково (гетерохронно). Если отрезки времени будут значительными, то и различия в процессах роста  между начальными и конечными их стадиями будут большими. Они будут меньше, если взятые отрезки времени будут меньше. В соответствии с этим возникает вопрос, не является ли указанное правостороннее отклонение от   нормального распределения признаков у детей результатом несоответствия их биологического и паспортного возрастов? Положительный ответ на этот вопрос дают исследования Д.И. Арон, М.И. Корсунской, М.В. Игнатьева и др.

Для устранения ненормального распределения признаков у детей дошкольного возраста необходимо уменьшить их возрастные диапазоны стандарта и разработку морфологических признаков проводить не по годичному, а по более дробному интервалу. Учитывая, что чем моложе детский организм, тем интенсивность протекания в нем процессов роста и развития выше, дробность возрастных  интервалов стандарта физического развития у детей до 1 года устанавливается в  1 мес., от 1 года до 3- лет - 3 месяца, от 3-х до 7 лет - 6 месяцев, у школьников - 1 год.

“Сглаживание” асимметрии у школьников достигается расширением оптимальных границ веса и окружности груди до Му + 2sR.

При оценки физического развития поочередно выставляют степень физического развития для соотношения длины и массы тела, затем длины окружности грудной клетки, а затем выводят общую оценку по худшему оценочному показателю.

II-III степень физического  развития индивидуума может быть  обусловлена опережением или отставанием значений массы и  окружности грудной клетки по отношению к данным стандартам. В итоговом символе, обозначающем степень физического развития, отставание или опережение массы отмечается знаком “-“ или “+”  перед цифрой символа (+ -II; + III), а отставание или опережение окружности грудной клетки - такими же знаками после цифры символа (II+- III +-)

Если масса и окружность грудной клетки находятся в противоположных  по знаку оценочных группах (один показатель отстает, другой - превышает значение нормы, физическое развитие оценивается как атипичное  или резко дисгармоничное.

Дисгармоничность - это несоответствие стандарту одного из антропометрических показателей, поэтому физическое развитие II и III степени всегда дисгармонично. Однако, даже при дисгармоничном физическом развитии, может сохраняться пропорциональность между антропометрическими показателями. Поэтому дисгармоничность и диспропорциональность не являются синонимами.

Центральный метод оценки физического развития детей и подростков.

Центральный метод является простейшим из непараметрических методов статистики. Он применим для анализа непрерывных величин с распределением  любого типа, ибо он учитывает реальные границы ряда по каждому признаку и не смещает  оценку  в сторону занижения или завышения нормы. Обязательным условием центильного метода, равно как и регрессивного, является достаточно большое число наблюдений по каждому  признаку (не менее 100 наблюдений). Тем самым, обеспечивается достаточность последующих индивидуальных оценок.

Центильный метод, как и регрессионный, является строго региональным, а потому использование в наших условиях московских, горьковских и др. центильных таблиц является грубым искажением истинных показателей  физического развития детей и подростков.

Сущность центильного метода заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака располагают в восходящей градации в виде упорядоченного ряда. Этот упорядоченный ряд, охватывающий весь диапазон колебаний признака, делят на 100 интервалов, попадание в которые имеют равные вероятности. Размеры таких центильных интервалов в абсолютных единицах измерений неодинаковы (рис.5). Центральной тенденцией упорядоченного ряда является 50-й центиль (меридиана).

 

1		2		3		4		5		6		7		8
	3-й		10-й		25-й		50-й		75-й		90-й		97-й
< 112,0		112,5-		116,5		120,5		124,5		126,5-		129,5		> 131,5
		116,0		120,0		124,0		126,0		129,0		131,0

Рис.5 Размещение центильных интервалов в ряду показателей роста мальчиков 5 лет

Обычно, для характеристики распределения приводят не все 100, а лишь 7 фиксированных центилей: 3-й, 10-й, 25-й, 75-й, 90-й и 97-й.

3-й центиль - это величина  исследуемого признака, меньше которой  он наблюдается в 3% вариант выборки. Величина признака меньше 10-го  центиля встречается у 10% вариантов  выборки и т.д. Промежутки между  центильными вероятностями получили  название центильных интервалов (“коридоров”, “каналов”). Выделяют 8 неодинаковых по величине центральных интервалов, каждый из которых получил свое наименование как оценка соответствующей величины анализируемого признака.

1-й интервал включает  величины до центильной вероятности, равной 3%. Показатели, попадающие в 1-й интервал, оценивают как  очень низкие.

2-й интервал включает  величины между 3-м и 10-м центилями, показатели расцениваются как низкие.

3-й интервал включает  величины между 10-м и 25-м центилями, эти показатели расцениваются как сниженные.