Хронические гепатиты

Хронические гепатиты

Хронический гепатит —  клинико-морфологический синдром, который вызывается различными причинами и характеризуется определенной степенью некроза гепатоцитов и воспаления. Согласно Международной классификации болезней, термином «Хронический гепатит» (XГ) обозначают такие диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев [2, 6, 8, 9].

этиология

Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Одну группу составляют вторичные реактивные гепатиты, возникающие на фоне хронических заболеваний желудка, кишечника и желчевыводящих путей. Они протекают с преимущественной воспалительной реакцией не паренхимы, а мезенхимы печени. К вторичным относятся и очаговые гепатиты, в частности, связанные с развитием гранулематозного процесса в печени при некоторых инфекциях и инвазиях. Эти гепатиты отдельного лечения не требуют, их динамика определяется характеристикой основного заболевания,

Особого внимания требует  другая группа хронических диффузных гепатитов с развитием воспалительных изменений в паренхиме печени, протекающих как самостоятельные заболевания и соответственно требующие дифференцированной терапии. Они, собственно, и рассматриваются как хронические гепатиты [9]. Они могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы.

К группе ХГ неинфекционной природы  относятся аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова, алкогольные и лекарственные поражения печени, желтуха беременных, токсический гепатит у наркоманов и другие. Однако основной причиной формирования хронических гепатитов являются вирусные инфекции, вызываемые гепатотропными вирусами В, С, D. Не исключается возможность хронизации процесса и при острых вирусных гепатитах F и G (табл. 8.1.). Имеются сведения о развитии хронического гепатита под воздействием нового гепатотропного вируся — TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. Открытие сывороточных и тканевых маркеров HBV, HCV, HDV подтвердило неразрывную прямую связь острых вирусных гепатитов (ОВГ) с ХГ и циррозом-раком.

Классификация ХГ

С 1968 г. в клинической  практике используется классификация ХГ, в основу которой положен морфологический принцип (Гавана, 1968) [2, 6]. Эта классификация представлена следующими вариантами ХГ.

1. Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

Его морфологические критерии; воспалительная клеточная инфильтрация, локализованная главным образом в портальных трактах; расширение портальных трактов; сохранение дольковой структуры печени.

2. Хронический  активный гепатит (ХАГ)

При ХАГ выражена лимфогистиоцитарная  инфильтрация со значительным числом плазматических клеток и эозинофилов в портальных полях с распространением воспалительных инфильтратов в паренхиму, нарушением целостности пограничной пластинки и ступенчатыми некрозами гепатоцитов. Фиброзные тяжи и воспалительные инфильтраты, проникающие из портальных полей в дольки, нарушают архитектонику печени. Изменения паренхимы полиморфны, преобладает баллонная дистрофия. Помимо ступенчатых некрозов, выделяются мостовидные и мультилобулярные некрозы. Появление узловой регенераций свидетельствует о формировании цирроза печени, 

 

 

Таблица 8.1

Характеристика  форм ОВГ и возможности хронизации инфекционного процесса 

 

Форма ОВГ	Методы специфической диагностики	Путь заряжении	Вирусоносительство	Склонность к хронизации инфекционного процесса
А	Anti-HAV IgM Anti-HAV	Фекально-оральный	Нет	Не обнаружена
В	HBsAg Anti-HBc IgM HBeAg HBV ДНК	Парентеральный, контактный, половой	Есть	Выражена
С	Anti-HCV HCV RNA	Парентеральный, контактный, половой	Вероятно есть	Выражена
D	Anti-HDV  Anti-HDV IgM	Парентеральный	Вероятно	Выражена
Е	Anti-HEV Anti-HEV IgM	Фекально-оральный	Нет	Не обнаружена
F	Пока отсутствуют	Парентеральный	Пока не уточнено	Вероятна
G	HGV RNA	Парентеральный	Пока не уточнено	Вероятна

 

3. Хронический  лобулярный гепатит (ХЛГ)

Характеризуется мелкими  единичными некрозами и внутридольковыми инфильтратами, локализующимися преимущественно в средних отделах долек при интактных или умеренно измененных портальных трактах с сохраненной пограничной пластинкой.

Морфологическая классификация  хронических гепатитов в свое время была целенаправленно разработана для отграничения больных с признаками ХАГ аутоимунной природы от больных с ХПГ разного происхождения. Такое разграничение было принципиально важным для установления показаний к назначению глюкокортикостероидов. Морфологические критерии классификации были распространены на все группы больных ХГ, в том числе и вирусными.

В последние годы настоятельную  необходимость пересмотра классификации ХГ поддержали Всемирная ассоциация по изучению печени (1989), Европейский и Всемирный конгрессы гастроэнтерологов (1988, 1994). Были приняты рекомендации отказа от традиционных, чисто морфологических формулировок диагноза — ХАГ, ХПГ, как не характеризующих, не обосновывающих терапевтическую тактику врача.

Новая классификация ХГ, предложенная на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в 1994 г. в г. Лос-Анжелесе, в отличие от предыдущих классификаций требует по возможности указания в диагнозе этиологического фактора [6, 12, 13]. Выявление этиологических факторов развития ХГ имеет важное практическое значение, так как ими определяются прогноз и тактика лечения больных. Наряду с этим рекомендуется отмечать и степень активности патологического процесса, которая устанавливается на основании клинических проявлений, лабораторных данных и выраженности морфологических изменений по результатам гистологического исследования биоптатов печени. Морфологический контроль за биоптатами сохраняет свое значение в целях дополнительной характеристики патологических изменений, развивающихся в печени, оценки интенсивности фиброзирования, формирования цирроза, угрозы малигнизации.

Вирусная этиология  ХГ признается всеми исследователями, значение медикаментов и алкоголя в развитии ХГ подвергается сомнению, а некоторые авторы отрицают их роль, основываясь на неясности возможных механизмов хронизации процесса в печени [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15].

В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, 1994) предлагается выделять следующие ХГ;

—    хронический гепатит В;

—    хронический гепатит С;

—    хронический гепатит D;

—    хронический вирусный гепатит неизвестного типа;

—    аутоиммунный гепатит;

—    хронический медикаментозный гепатит;

—    криптогенный    (идиопатический)   хронический гепатит.

Ряд других заболеваний печени может  иметь клинические и гистологические черты ХГ:

—    первичный билиарный цирроз;

—    болезнь Вильсона-Коновалова;

—    первичный склерозирующий холангит;

  — альфа-1-антитрипсиновая недостаточность печени.

Включение этих заболеваний  печени в данную группу связано с тем, что они протекают хронически, а морфологическая картина имеет много общего с аутоиммунным и хроническим вирусным гепатитами.

ДИАГНОСТИКА ХГ

При подозрении на наличие у больного хронического гепатита у врача всегда возникает ряд проблем, наиболее важными из которых являются следующие:

—    установление этиологического фактора;

—    уточнение клинико-морфологической формы болезни:

—    выявление осложнений и сопутствующих заболеваний;

     — подбор адекватной терапии. 
Алгоритм диагностического поиска ХГ приведен на рис. 8.1.

Патологию печени необходимо прежде всего заподозрить при жалобах больного на немотивированные:

—    общую слабость, быструю утомляемость,снижение работоспособности (астеновегетативный синдром);

—    тошноту, чувство горечи и сухости во рту,снижение аппетита, неустойчивый стул, вздутие   живота, похудание  (диспептический   синдром);

—    тупую боль в правом верхнем квадранте живота и в подложечной области, возникающую после еды, физической нагрузки и переохлаждения (абдоминальный болевой синдром);

—    длительную или перемежающуюся боль в суставах без их деформаций и ограничений объема движений (суставной синдром);

—    периодическую или длительную, лихорадку неясного генеза (лихорадочный синдром);

—    кровотечения   из   носа,   десен,   подкожные кровоизлияния, меноррагии (геморрагический синдром);

—    зуд кожи, потемнение мочи, осветление кала, стойкую или перемежающуюся желтуху,дерматит (кожно-желтушный синдром).

При объективном обследовании обращают внимание на желтушность склер и кожи, отмечают следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы, петехии и экхимозы, «печеночные» ладони, телеангиэктазии. Наличие гепатомегалии, пальпаторная болезненность печени и спленомегалия являются важными симптомами ХГ. Все это в целях диагностики требует комплексного обследования: лабораторных биохимических и иммунологических тестов для оценки функционального состояния печени; для этиологической расшифровки заболевании и установления фазы вирусной инфекции — выявление серологических маркеров вирусов гепатитов; УЗИ с чрезкожной биопсией печени, с последующим гистологическим исследованием пунктата для уточнения диагноза и определения степени активности иммуно-воспалительного процесса, а также стадии развития заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Клинические проявления хронического вирусного гепатита (ХВГ) в типичных случаях слабо выражены, малоспецифичны и вследствие этого нередко остаются не замеченными клиницистами. Часты случаи прогрессировали гепатита вплоть до цирроза, когда не наблюдается никаких признаков заболевания печени.

Характерными и наиболее частыми  симптомами ХВГ оказываются недомогание и повышенная утомляемость, которые носят интермиттирующий характер и, как правило, усиливаются к концу дня. Отмечается увеличение печени. Реже встречаются такие симптомы, как тошнота, боли в животе, мышцах или суставах. Другие типичные симптомы заболевания печени, такие как желтуха, потемнение мочи, зуд, плохой аппетит, уменьшение массы тела, телеангиэктазии и спленомегалия встречаются значительно реже, за исключением аутоиммунного гепатита, тяжелого варианта течения XBГ или цирроза печени.

Диагноз вирусного гепатита в современных клинических условиях без уточнения его этиологии неправомерен. В последние годы задача этиологической диагностики усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов F, G, TTV. Кроме этого, строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наибольшей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV/HDV, HBV/HCV, HCV/GBV-C, возможен и HBV/HDV/HCV гепатит и другие.

При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Ко-инфекция соответствует сочетанному заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание.

Важное значение н диагностике вирусных гепатитов имеет определение манифестности инфекционного процесса (табл. 8.2).

Таблица 8.2

Критерии разграничения  клинических манифестных и латентных форм вирусных гепатитов 

 

Формы	Клинические отклонения	Параклинические неспецифические признаки	Специфические маркеры
Манифестные Субклинические Инаппаратные	Регистрируются Отсутствуют Отсутствуют	Регистрируются Регистрируются Отсутствуют	Регистрируются Регистрируются Регистрируются