Хронические гепатиты

Криптогенный хронический  гепатит — это гепатит, который невозможно отнести ни к вирусному, ни к аутоиммунному. К нему относятся воспалительные заболевании печени, продолжающиеся 6 мес и более, но определенно установить этиологоический фактор не представляется возможным. В настоящее время Криптогенный хронический гепатит составляет 10—25% всех случаев синдрома хронического гепатита.

Хронический гепатит, вызванный лекарственными препаратами и алкоголем

Экзогенные факторы  — лекарственные препараты и алкоголь могут приводить к развитию хронического гепатита и поддерживать его течение.

Хронический медикаментозный  гепатит обусловлен побочным действием в результате: 1) прямого токсического действия лекарств, либо их метаболитов или 2) идиосинкразической реакции на лекарство или на его метаболиты. Идиосинкразическая реакция проявляется метаболическими нарушениями либо иммуноаллергическими реакциями.

Спектр заболеваний  печени алкогольной природы включает в себя жировую инфильтрацию печени, стеатогепатит и цирроз печени.

О возможности медикаментозного (или алкогольного) хронического гепатитов следует думать тогда, когда активно исключаются все другие возможные причины или имеются соответствующие анамнестические данные. Клинические симптомы неспецифичны. Данные объективного обследования многообразны и возможны при хронических гепатитах любого другого генеза.

Лабораторные показатели у части больных характеризуются  повышением активности трансаминаз и незначительным увеличением активности ферментов холестаза. У другой части пациентов на передний план выступает «холестатический тип» поражений печени, напоминающий таковой при первичном билиарном циррозе. При этом типе поражения наблюдаются изменения активности ферментов, свойственные больным с внутрипеченочным холестазом: выраженное повышение активности ЩФ и ГГТФ при нормальном или незначительно повышенном уровне билирубина и незначительно или умеренно увеличенной активности трансаминаз в сыворотке крови.

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) печени встречается у представителей всех рас. По неясным причинам этим заболеванием страдают преимущественно женщины, причем 90% в возрасте старше 40 лет. Жалобы больных могут быть многообразными. Частыми жалобами больных являются утомляемость и зуд. Симптомы, указывающие на поражение печени, включают в себя гепатомегалию и спленомегалию, а также гиперпигментацию и ксантелазмы. Резковыраженная желтуха встречается редко. Важное место в клинической картине занимают внепеченочные проявления (поражения суставов, синдром Шегрена, изменения кожи), которые могут вызвать подозрения на коллагеноз.

Лабораторные исследования вносят существенный вклад в установление диагноза при подозрении на ПБЦ. Часто встречается постоянное повышение активности ферментов холестаза (ЩФ, ГГТФ), увеличение содержания холестерина, повышение уровня IgM и гамма-глобулинов, хотя они неспецифичны. Отмечается повышение СОЭ, а также увеличение концентрации IgM, но пограничное или умеренное повышение показателей активности трансаминаз в сыворотке крови.

Специфичным для ПБЦ  считается определение в крови антимитохондриальных антител (АМА). Был разработан тест ELISA против компонентов М2-комплекса. Чувствительность теста в диагностике ПБЦ составляет 98%. специфичность — 96%. Это означает, что менее 5% больных с ПБЦ не имеют антимитохондриальных антител [8].

АМА включают в себя 9 подтипов (анти-М1 — анти-М9). С первичным  билиарным циррозом наиболее часто ассоциированы 4 подтипа АМА [4]. Наряду с антителами анти-М2 встречаются, в большинстве случаев вместе, антитела анти-М9, анти-М4 и анти-М8, которые реагируют с различными эпитопами мембраны митохондрий. Существует связь между профилем АМА и прогнозом заболевания.

У больных с типами анти-М9 или анти-М2 обычно наблюдается доброкачественное течение ПБЦ без прогрессирования морфологических изменений до III — IV стадии. Прогрессирующее течение заболевания отмечается у больных с анти-М4 и анти-М8. Таким образом, с помощью профиля АМА можно идентифицировать неактивные и прогрессирующие формы ПБЦ.

Первичный склерозирующий холангит

     Хроническое,  прогрессирующее, фиброзирующее воспаление желчных ходов, обычно поражающее как внепеченочные, так и внутрипеченочные желчевыводящие ходы, приводящее к циррозу и печеночной недостаточности. Причина болезни неизвестна. Чаще этим заболеванием страдают мужчины в возрасте 20—50 лет.

    Клиническая  картина   первичного склерозируюшего холангита (ПСХ) многообразна. Большинство    больных    предъявляют    жалобы    на утомляемость, похудание, неопределенные боли в правом подреберье, а также периодически на

желтуху и зуд. У части  больных заболевание долго остается бессимптомным и диагностируется впервые уже на стадии развернутого цирроза печени. Из объективных данных у больных ПСХ выявляются гиперпигментации, ксантелазмы, желтуха, увеличение печени и селезенки.

      При проведении  лабораторных исследований характерны изменения для холестаза. Прежде всего это увеличение активности ЩФ, которая в большинстве случаев превышает нормальные показатели более чем в 3 раза. Однако у 3% всех больных ПСХ может протекать без повышения уровня ЩФ.

      При типичном  течении ПСХ повышенная активность ЩФ обнаруживается в 98% случаев. 
Повышение уровня трансаминаз отмечается у 90% больных, а увеличение содержания билирубина примерно у половины пациентов. При развернутой клинической картине заболевания может наблюдаться гипергаммаглобулинемия с повышением уровня IgM. В 35—74% 
случаев выявляются антитела к гладкой мускулатуре. В 70% случаев обнаруживают антитела 
к нейтрофилам [8].

    Диагноз ПСХ  в 82% случаев подтверждается при эндоскопической холангиографни. Гистологические изменения в биоптатах печени обнаруживаются почти у всех больных ПСХ. Примерно в 40% случаев биопсия печени играет решающую роль в установке диагноза.

Болезнь Вильсона-Коновалова

Хроническое заболевание  печени, вызванное аутосомно-рецессивным нарушением метаболизма меди с тенденцией прогрессировать в фульминантную печеночную недостаточность либо в хронический гепатит и цирроз или ассоциироваться с одним из этих осложнений. Дефектный ген располагается на длинном плече 13 хромосомы. Ген болезни Вильсона-Коновалова распространен во всем мире с частотой 1:180. Частота гомозиготных больных составляет 1 на 30 000 новорожденных. Несмотря па такую редкость, своевременное распознавание данного заболевания имеет большое значение, поскольку без лечения оно всегда заканчивается летально. Клинические признаки заболевания проявляются, как правило, в возрасте 6—25 лет. У всех пациентов моложе 30 лет с «этиологически неясным поражением печени» следует думать и о возможности болезни Вильсона-Коновалова.

Диагноз можно установить на основании  типичной клинической картины: поражение печени и центральной нервной системы, семейный характер заболевания, кольцо Кайзера-Флейшера на роговице при исследовании с помощью щелевой лампы, Однако кольцо Кайзера-Флейшера появляется на поздних стадиях болезни и может отсутствовать у детей и молодых больных.

Подтверждают диагноз данные о  нарушении обмена меди: 1) снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови (0—200 мг/л при норме 350± 100 мг/л); 2) увеличение содержания не связанной с церуло-плазмином меди в сыворотке крови (300 мкг/л и более); 3) повышенное содержание меди в органах, в частности в биоптатах печени (более 100 мкг/г); 4) повышение экскреции меди с мочой (больше 100 мкг/сут).

Идиопатический  гемохроматоз

Манифестные формы поражения печени, связанные с гемохроматозом, встречаются среди всего населения с частотой 2 случая на 1000 жителей! Если и отец, и мать являются гетерозиготными носителями дефектного гена, то вероятность появления гомозиготных детей (имеющих 2 копии дефектного гена и клинически больных) составляют 1:4, гетерозиготных -- 1 :2 [8|.

Примерно у трети  гетерозиготных носителей обнаруживается умеренное повышение показателей обмена железа. В отличие от гомозиготных пациентов, которые в итоге все заболевают, у гетерозиготных лиц не развиваются манифестные формы идиопатического гемохроматоза (ИГХ). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечена его достоверная связь с типами HLA A3, В7 и В14. Заболевание сопровождается отложением железа во многих органах (печень, поджелудочная железа, гипофиз, суставы, половые железы). Клиника гемохроматоза проявляется триадой: пигментация кожи и слизистых, цирроз печени и диабет.

Лабораторные исследования печеночных ферментов в сыворотке крови чаще всего выявляют повышение активности трансаминаз (примерно в половине случаев) у больных с манифестными формами ИГХ. Концентрация железа в сыворотке (норма 50—150 мкг/дл) обычно становится выше 200 мкг/дл. Целесообразно дополнительно определять железосвязывзюшую способность (насыщение трансферрина): если после 12-часового голодания насыщение трансферрина превышает 63%, то возникает серьезное подозрение на гемохроматоз. Насыщение трансферрина и повышение ферритина (в большинстве случаев выше 100 мг/мл) при их совместной оценке отличаются высокой чувствительностью и специфичностью.

При подозрении на ИГХ  биопсия печени обязательна. В ткани печени необходимо определять концентрацию и распределение железа. Если морфолог обнаруживает отложение железа во всех клетках паренхимы, а также в эпителии желчных протоков, то с высокой вероятностью можно думать о гемохроматозе. При ИГХ накопление железа происходит преимущественно в гепатоцитах. При вторичных формах перенасыщения организма железом гистологически оно определяется в повышенных количествах в клетках ретикулоэндотелия.

Наиболее информативным  в диагностике ИГХ остается количественное определение железа с помощью атомно-абсорбционной спектрометрии.

Концентрация железа в  здоровой печени составляет 50—100 мкг/100 мг сухой массы, а при гемохроматозе возрастает до 1000 мкг/100 мг сухой массы. В отдельных случаях концентрация железа превышает 10 мг/г сухой массы.

Диагностическое значение имеет определение индекса железа печени (И.Ж.) путем деления концентрации железа в печени на возраст больного:

Результат больше двух свидетельствует  об ИГХ. При алкогольном циррозе печени этот показатель остается ниже 1,6.

Поскольку ИГХ относится  к наследственно обусловленным заболеваниям, то при обнаружении в семье этой патологии целесообразно обследовать ее членов.

Болезнь печени, вызванная

альфа- 1-антитрипсиновой  недостаточностью

Хроническое заболевание печени, ассоциированное или вызванное аутосомно-рецессивным нарушением синтеза альфа-1-антитрипсина (ингибитора сывороточной альфа-1-протеазы). Поражение печени может привести к хроническому гепатиту и циррозу или может ассоциироваться с одним из этих осложнений.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

С помощью современных  биохимических исследований крови можно оценить характер патологического процесса в печени и выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждения гепатоцитов, нарушения поглотительно -экскреторной и синтетической функций печени, степень иммунопатологических расстройств [2, 7]. Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатичеcкий, синтетической недостаточности и мезенхимально-воспалительный.

1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)

Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ₄ и ЛДГ₅; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

Морфологической основой этого  синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)

Сопровождается повышением уровня и сыворотке крови ЩФ. ЛАП, ГГТФ, холестерина, β-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.

Морфологической основой  внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита — гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном — расширение междольковых желчных протоков.

3. Синдром печеночно-клеточной  недостаточности

      Проявляется  уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина. холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выряженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.