Хронические гепатиты

4. Мезенхимально воспалительный синдром

Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций; появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

При морфологических исследованиях  печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.

При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

     — клиническую оценку заболевания; 
     — анамнез;

     — определение    активности    АлАТ,    АсАТ,ЩФ,   ГГТФ,   содержания   холестерина,   числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;

     — комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл. 8.9).

При надпеченочных желтухах лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, нормальной активностью сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, укорочением продолжительности жизни эритроцитов,

Внутрипеченочная  желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи — снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера—Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис). 

 

 

Таблица 8.9

Патогенетическая  классификация желтух [2] 

 

Типы желтух, фракции билирубина	Причинно-следственные связи
Надпеченочная желтуха
Увеличение образовании билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция
Гемоглобинопатия	Серповидно-клеточная анемия
Ферментопатии	Дефицит глкжозо-6-фосфатлегндрогеназы
Нарушение строения эритроцитов	Сфероцитоз
Неэффективный эритропоэз	Сидеробластная и В12-дефицитнан анемия
Лекарственные препараты  и другие химические соединении	Допегит, алкоголь
Инфекции	Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис
Несовместимость групп  крови и резус-фактора	Переливание крови
Травма форменных элементов  крови (разрушение)	Искусственные клапаны  сердца, переохлаждение
Аутоиммунные приобретенные	Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты
Злокачественные заболевания	Лейкозы
Внутрипеченочная  желтуха
Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция
Инфекции, интоксикации, лекарства	Постгепатитная гнпербилирубинемия
Нарушения конъюгация билирубина	Синдром Жильбера, Криглера — Найяра и гепатиты
Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия — (внутриклеточный холестаз)	Синдромы Дабина— Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействии (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных
Повреждения клеток печени (некрозы, воспалений и пр.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции	Гемохроматоз. Дефицит α-1-антитрипсина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз, Гранулематозы. Рак печени первичный. метастатический
Нарушения оттока желчи  по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутри печеночный холестаз)	Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты
Подпеченочная желтуха
Нарушения оттока желчи  по внепеченочным желчным протокам
Инфекционные заболевания	Восходящий холангит
Желчнокаменная болезнь	Холедохолитиаз
Травма	Стриктура желчного притока
Злокачественные новообразования	Рак желчного протока, в том числе дуоденалього сосочка. Рак поджелудочной железы

Лабораторные данные характеризуются  увеличением в крови неконъюгированного билирубина, отсутствием билирубина в моче и уробилинурии, нормальной активностью в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием холестерина, отсутствием в крови ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов, содержание стеркбилина в кале снижено или нормальное.

Печеночно-клеточная  желтуха с конъюгированой гипербилирубинемией — один из самых грозных и прогностически неблагоприятных синдромов острых и хронических поражении печени, свидетельствующий о выключении из функции более ²/з печеночной паренхимы. Лабораторные данные при этом виде желтух характеризуются увеличением уровня общего билирубина в крови с преобладанием конъюгированной фракции, активность АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и более раз, активность ЩФ обычно повышена не более чем в 2 раза, отмечаются гипо- и нормохолестеринемия, билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале. Реже печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной билирубинемией может быть обусловлена внутриклеточным холестазом, в основе которого лежат нарушения внутриклеточного транспорта копъюгированного билирубина и экскреции его в желчь.

Для подпеченочных желтух характерны следующие лабораторные данные: копъюгированная гипербилирубинемия, билирубинурия, уробилин в моче отсутствует, стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено, увеличено содержание в сыворотке крови холестерина, повышена активность ЩФ (выше нормы в 3 и более раз), ГГТФ, трансаминаз.

При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:

1. Определить тип  гипербилирубинемии  — конъюгированная или неконъюгированная желтуха.

2.        При  конъюгированной гипербилирубинемии установить, с чем она связана — с холестазом или печеночно-клеточной патологией.

3.        При   неконъюгированной   гипербилирубинемии определить этиологию заболевания.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХГ

Биопсия печени остается важным методом диагностики ХГ и контроля за лечением больных, Показания к проведению биопсии печени при хроническом гепатите:

—   установление диагноза;

—   распознавание и  исключение других видов повреждений;

—   определение  степени   выраженности   некровоспалительного процесса (активности);

—   определение стадии болезни;

—   оценка эффективности терапии.

Глубину поражения печени и стадию заболевания определяют преимущественно путем обычного гистологического исследования. В дополнение к стандартным способам окраски часто применяют иммуногистохимические методики.

Наличие HDsAg в гепатоцитах свидетельствует о хронизации HBV-инфекции, а присутствие HBсAg — об активной репликации вируса, особенно если речь идет об избыточном накоплении HBсAg не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в ядрах.

Тканевой   HDV-антиген   является   более   надежным   маркером   HDV-инфекции,   чем   HDV- антитела в сыворотке крови.

     Степень активности  ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного   процесса.   Описаны   различные   системы определения степени активности ХГ. Чаще всего   используют   полуколичественный    гистологический индекс активности (HAI), известный также как система Кноделля [14] (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая — стадию процесса (табл.8.10).

Таблица 8.10

Составные компоненты гистологического индекса активности [14] 

 

Компоненты	Диапазон цифровой оценки
1.   Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них	0—10
2.   Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз	0—4
3.   Портальное воспаление	0—4
4.   Фиброз	0—4

Гистологическая оценка степени активности в одних случаях хорошо коррелирует с клиническими и биохимическими критериями, в других — не удается выявить тесной корреляции. Это происходит по разным причинам, включая ошибки при заборе биопсийного материала и тенденцию гистологических критериев медленнее изменяться в ответ на терапевтические воздействия, чем биохимические параметры. Кроме того, не установлена природа корреляции каждого биохимического теста с особенностями клеточных изменений или повреждений.

Стадии ХГ отражают динамику его развития. Гистологическая оценка стадий основывается на оценке распространенности фиброза и цирроза (табл.8.11). При XГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительпого процесса.

Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты и приводить к формированию порто-портальных септ. Более того, фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки, порой достигая центральных печеночных вен. Эти портальноцентральные септы являются признаками активности процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов. Предполагается, что портально-центральные септы имеют большее значение при формировании цирроза, чем порто-портальные.

Для определения стадии заболевания  кроме гистологической оценки имеет важное значение отсутствие или наличие такого осложнения, как портальная гипертензия.

 

Цирроз представляет собой  финальную и необратимую стадию ХГ. Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться критериями Чайлда—Пью [16], которые основываются на данных биохимических исследований-(билирубин, альбумин, протромбин) и клинических проявлениях — асцит и энцефалопатия (табл. 8.12).

Техника использования  критерия Чайлда—Пью состоит в следующем: каждый из 5 приведенных показателей в группе А оценивается в 1 балл, эти же показатели в группе В оцениваются в 2 балла, а в группе С — в 3 балла. По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая — 5—6 баллов, вторая — 7—9 баллов, третья — более 9 баллов,

В заключение следует отметить, что комплексное использование лабораторных, клинических и морфологических данных отвечает современным потребностям диагностики хронического гепатита.

Существующие серологические тесты позволяют в большинстве случаев хронического гепатита установить этиологический диагноз и расшифровать фазы инфекции (репликация, перактирование вируса). Лабораторные и клинико-морфологические исследования помогают установить степень активности, тяжесть и стадию течения ХГ.

Следовательно, окончательный  диагноз ХГ должен базироваться на трех критериях:

—    этиологии;

—    степени активности:

—    стадии заболевания.

Знание этих критериев  дает возможность решать вопросы прогнозирования и адекватной терапии хронических гепатитов.

 

Таблица 8.11

Система определения  стадий хронического гепатита 

 

Цифровой индекс	Описание	R.G.Knoclell et al. (1981)	V. Desmet et al, (1995)	R. J. Scheuer (1991)
0	Нет фиброза	Нет фиброза	Нет фиброза	Нет фиброза
1	Слабовыраженный фиброз	Портальный фиброз	Припортальный фиброз	Увеличенные фиброзно-измененные портальные тракты
2	Умеренный фиброз		Порто-портальные септы (> 1 сеты)	Перипортальные или порто-портальные септы
3	Тяжелый фиброз	Мостовидный фиброз (порто-портальные или портально-центральные септы )	Портально- центральные септы (≥ 1 септы)	Фиброз с нарушением архитектоники
4	Цирроз	Цирроз	Цирроз	Вероятный или определенный цирроз

Таблица 8.12

Оценка степени  тяжести цирроза [16] 

 

Цифровой эквивалент	Билирубин мг/дл	Альбумин г/дл	Протромбиновое время, с	Печеночная энцефалопатия, стадия	Асцит
1	<2	>3,5	1—4	Нет	Нет
2	2—3	2,8—3,5	4—6	I — II	Мягкий (определяемый)
3	> 3	<2,8	>6	III — IV	Тяжёлый (напряжённый)