Хронические гепатиты

 

 

Клинически манифестные формы диагностируются на основании выявления у больных симптомов, характерных для вирусных гепатитов, и лабораторных данных.

Субклинические формы  устанавливаются при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индикаторных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными, обычно нерезко выраженными, патоморфологическими изменениями в печени.

Инаппаратная форма (вирусоносительство) устанавливается путем выявления специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и биохимических (нормальные показатели АлАТ) признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое «здоровое», вирусоносительство всегда непродолжительно, транзиторно. Длительное носительство вирусов — более 6 мес, по существу, соответствует развитию хронического гепатита соответствующей этиологии.

Наряду с этим в зависимости  от преобладающего патологического механизма определяют развитие желтушной или безжелтушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов либо присоединением холестаза.

Оценка течения инфекционного  процесса при вирусных гепатитах является важнейшим критерием, определяющим прогноз заболевания. Разграничивают острое (циклическое или прогредиентное) течение и хроническое. Острое циклическое — представляет оптимальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1 — 1,5 мес, прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благоприятный исход в выздоровление.

Острое прогредиентное течение прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1,5—3 мес. У определенной части больных происходит трансформация острого гепатита в хронический.

Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепатитах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антигенными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функциональное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе для этой цели недостаточен. Динамика этих показателей позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, их завершенность или незавершенность, но не характеризует течение инфекционного процесса.

Хроническое течение устанавливается  при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 мес и больше.

Хронический гепатит В

Во всем мире насчитывается  более 300 млн лиц, хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ). Согласно данным мировой статистики, HBV-инфекция, прежде всего за счет хронических форм, входит в первые 10 причин смертности населения.

Хронический гепатит В чаше всего развивается у больных с прогредиентным течением острого гепатита В, сочетающегося с дискордантно высокой репликативной активностью HBV, и реже с первичной хронизацией HBV-инфекции [9] (рис. 8.2.).

При хроническом гепатите В следует выделять два варианта — с высокой и низкой репликативной активностью вируса. Наличие HBeAg в крови спустя 6 мес и дольше от начала болезни подтверждает развитие хронического гепатита В с высокой репликативной активностью (HBeAg-позитивный хронический ГВ). Наличие репликации оказывает решающее влияние на выбор тактики лечения. Наступление к этому времени сероконверсии с прекращением свободной циркуляции HBeAg и появлением анти-НВе при сохранении HBs-антигенемии характеризует развитие хронического гепатита В с низкой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).

 

 

 

 

Согласно принятой классификации, при последнем варианте предусмотрено дополнительное его разграничение в зависимости от уровня АлАТ. Нормальные или близкие к норме показатели АлАТ соответствуют персистирующему течению HBV-инфекции с интеграцией вируса в гномом гепатоцита без активного иммунного цитолиза (интегрированный тип хронического гепатита В), Сохранение высокого уровня АлАТ при отсутствии признаков активной HBV-инфекции требует исключения присоединения других вирусов гепатотропного действия (интегрированный микст-гепатит В+С, B+D, В+А и др.). Цитолиз гепатоцитов с повышением а

ктивности АлАТ может быть обусловлен отягощением преморбидного фона, развитием HBV-инфекции у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфецированных, повторными приемами некоторых лекарственных средств и др. Критерии разграничения репликативного и интегративного типов хронического гепатита В приведены в табл. 8,3.

Таблица 8,3

Репликативный и интегративный типы хронического гепатита В (критерии классификации) [9] 

 

Тип  гепатита	HBV-ДНК (50 пг/50 мкл)	HBeAg  (log5 T)	Анти-ПВс (log5 T)	Анти-HBе	HBsAg	АлАТ	Анти-HDV, HCV, AV
Репликативный	+	+/-/*	-/+/*	+	+	+	-
Интегративный	-	-	+	-	+	-	-
Интегративный- микст	-	-	+	-	+	+	+

Примечание: *HBVe^- -штамм. 

 

Данные критерии большей  частью позволяют разграничить репликативный и интегративный варианты хронического гепатита В. Однако классификационные критерии не всегда бывают абсолютными и требуют уточнения. Так, отсутствие в крови HBeAg может соответствовать штамму HBV, лишенному способности синтезировать HBeAg (HBVe-штамм). К особенностям хронического гепатита В, вызванного HBVe-штаммом, следует отнести: отсутствие клинического улучшения при наступлении сероконверсии HBeAg-анти-НВе, сохранение повышенного уровня АлАТ при исключении микст-гепатита, обнаружение в крови HBV-ДНК, нередко о высокой концентрации > 50 пг/50 мкл. Такой вариант хронического гепатита В может быть обозначен как HBeAg-негативный гепатит, протекающий с сохранением репликативной активности. Йнтегративный тип хронического гепатита В, как более поздний и более стабильный, регистрируется чаще, чем репликативный.

В классификации хронического гепатита В раздельно выделяют клинически манифестные формы и латентную — хроническое носительство HBsAg. Диагностика хронического носительства основывается на выявлении длительной HBs-антигенемии, продолжающейся не менее 6 мес, при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений HBV-инфекции. Концентрация HBsAg у носителей колеблется в широких пределах от 1 до 20 нг в 100 мкл крови. У хронических носителей HBsAg и крови часто обнаруживаются антитела к HBeAg класса G. У хронических носителей с высоким содержанием HBeAg в крови обнаруживаются HBeAg и HBV-ДНК, характеризуя сохраняющуюся репликативную активность вируса. HBeAg-негативные носители HBsAg в своей массе представляют существенно меньшую потенциальную опасность заражения. Вместе с тем нельзя не учитывать, что среди них могут оказаться лица с мутантным е-минус штаммом HBV. У таких носителей методом ПЦР в крови, обнаруживается высокое содержание HBV-ДНК, что подтверждает их потенциальную возможность явиться источником заражения.

Первичнохронический гепатит в основном соответствует врожденному гепатиту В новорожденных с перинатальным заражением от инфицированной матери. При перинатальном пути заражения Первичнохронический гепатит В развивается у 90% детей. По данным С. П. Соринсон (1998), безжелтушные или стертые желтушные формы гепатита В у наркоманов следует расценивать как первичнохронический гепатит, обусловленный глубоким подавлением иммунного ответа.

Хронический гепатит В должен рассматриваться как потенциально обратимый. При рациональной системе лечении, а иногда и спонтанно, у части больных наблюдается полное исчезновение вирусных антигенов в крови. Сохраняющиеся при этом антитела — анти-НВс класса IgG, анти-HBs — свидетельствуют лишь о перенесенном в прошлом гепатите В, что соответствует понятию HBV-пастинфекции.

Особую группу представляют больные хроническим гепатитом В, у которых сформировался цирроз печени. В свое время Е.М.Тареев (1982) подчеркивал, что хронический гепатит должен рассматриваться как промежуточное звено между острым сывороточным гепатитом и циррозом печени, а в значительной мере и гепатоцеллюлярной карциномой.

Критерии диагностики хронических  форм гепатита В принципиально те же. что и острых. Специфические маркеры HBV имеют решающее значение и в диагностике хронических форм гепатита В. Диагноз хронического гепатита В репликативного типа подтверждают стабильная циркуляция HBeAg, обнаружение HBV-ДНК в высоких концентрациях (> 50 пг/50 мкл), выявление в сыворотке крови анти-НВс класса не только G, но и М, в относительно меньшей концентрации. Сохраняющаяся циркуляция анти-НВс IgM, особенно в значительной концентрации, в определенной степени соответствует индексу высокой активности патоморфологичееких изменений печени. Из дополнительных серологических тестов для хронического гепатита В, протекающего с высокой активностью репликации, характерно также обнаружение антител к HBV-полимеразе и повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов HBeAg-анти-НВе,

Хронический гепатит интегративного типа протекает с персистирующей HBs-антигенемией разной концентрации при отсутствии HBeAg. HBV-ДНК в низкой концентрации (< 50 пг/50 мкл) в ремиссию может отсутствовать. Закономерно выявляются анти-НВе, большей частью в стабильно низких титрах без тенденции к их нарастанию. Анти-НВс обнаруживаются в основном класса G, анти-НВс IgM чаще отсутствуют или выявляются в небольших количествах (табл. 8.4).

Таблица 8.4

Маркеры вируса В в репликативную и интегративную фазы развития HBV-инфекции [2] 

 

Маркеры HBV	Фаза развития HBV-инфекции
	репликации	интеграции
1. Сывороточные:
HBsAg	+	+
HBeAg	+	-
HBV ДНК	+	-
Anti-HBc IgM	+	-
Anti-HBc IgG	-	+
Anti-HBe	-	+
2.Тканевые:
HBeAg	+	-
HBsAg	+	+
HBV ДНК	+	-

Анти-HBs, а равно анти-pre-S1 и анти-pre-S2, при хроническом гепатите В репликативного и интегративного типов отсутствуют, подтверждая незавершенность инфекционного процесса. 

Хронический гепатит  D

Гепатит D (ГD) был описан в 70-е годы. Особая актуальность HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен, и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, которым присуща высокая летальность.

Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса. При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV.

Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-cyперинфекцией.

HDV-инфекция может иметь самое разное течение — субклиническое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заряжения, полноценности иммунного ответа и др. Различные варианты течения HDV-инфекции приведены на рис. 8.3 [9].

Хронический гепатит чаше развивается  при HDV/HBV-cyперинфекции и регистрируется у 60—70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекает неоднозначно — от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров HDV, до манифестных с нередко прогрессирующим течением.

Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативного ГВ. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начиняют испытывать быструю утомляемость, слабость, снижение трудоспособности. При объективном исследовании выявляются гепатомегалия и увеличение селезенки. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма. Отличием хронического ГD от хронического ГВ является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках.

Особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность.  

 

 

При хроническом гепатите D в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, сочетающееся с повышением активности АлАТ. HDAg в крови большей частью отсутствует. Однако его удастся обнаруживать в биоптатах печени методом иммунофлуоресценции, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением активности АлАТ. Установлена прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что подчеркивает определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования.