Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

Гораздо реже наблюдаются  миальгии, главным образом икроножных мышц. Сравнительно реже при бруцеллезе у детей встречаются артриты, бурситы и тендоватиниты, которые  отличаются длительным течением и характеризуются  полным восстановлением функции локомоторного аппарата.

Своеобразным проявлением  бруцеллеза являются фиброзиты с  их разнообразной локализацией, эфемерностью, нестойкостью. В большинстве случаев  фиброзиты локализуются в области  суставов, но могут появляться в  различных местах. Развитие фиброзитов характеризуется редкими мучительными болями самостоятельного характера и появлением ограниченной или диффузной инфильтрации. Длительность их может быть различной - от нескольких часов до нескольких дней.

Почти постоянно в  патологический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы. Наиболее часто наблюдается умеренное увелечение лимфатических узлов изолированной группы (паховых, шейных) и сравнительно редко процесс принимает генерализованный характер. Крайне редко можно встретить резкое увеличение всех групп (периферических лимфатических узлов до размеров куриного или голубиного яйца, иногда с наклонностью к изъязвлению (О. Д. Соколова-Лономарева, 1964).

Изменения со стороны  органов дыхания встречаются  редко и клинически выражаются в появлении ларингита, бронхита и редко мелкоочаговой пневмонии. Последние отличаются наклонностью к рецидивам и имеют сходство со специфическим поражением легких.

При тяжелых формах бруцеллеза отмечаются изменения со стороны  сердечно-сосудистой системы. Выражается это в умеренном расширении границ сердца, появлении глухих тонов, иногда систолического шума на верхушке или в точке Боткина. Пульс отличается лабильностью, снижается артериальное и венозное давление, значительно изменяется капиллярное кровообращение.

6.Методы лабораторной диагностики Б.

Лабораторная диагностика  бруцеллеза слагается из следующих  методов: 1) бактериологического, 2) серологического. 3) аллергической кожной пробы. Другие лабораторные методы исследования (определение  опсоно-фагоцитарной активности лейкоцитов, реакции связывания комплемента и преципитации) широкого практического применения в детской практике не получили.

 Выделение культуры  возбудителя бруцеллеза является  неоспоримым доказательством диагноза  и характеризует активное состояние инфекции. Возбудителя можно выделить из крови, костного мозга, желчи, лимфатических узлов, грудного молока, спинномозговой жидкости, гноя, суставной жидкости, пунктата селезенки, кала и др. Наиболее часто применяется для выделения возбудителя от больных бруцеллезом людей бактериологическое исследование крови. Высевание бруцелл из крови чаще наблюдается в остром периоде заболевания и при обострениях, сопровождающихся температурной реакцией.

При высевах от больных  необходимо считаться со следующими особенностями: в посевах крови бруцеллы развиваются медленно и культуры их обнаруживаются обычно через 5-10 дней, а иногда лишь через 20-30 дней после засева.

Метод гемокультуры, особенно при инфекции типом Br. abortus, не всегда дает положительный результат. Отрицательный результат гемокультуры отнюдь не исключает наличия бруцеллеза. Этот метод гемокультуры ввиду его сложности труднодоступен в обычной практике.

Из серологических методов  диагностики бруцеллеза наиболее широко применяются реакции Райта и Хеддльсона.

Реакция Райта обладает высокой специфичностью. Наиболее высокие  титры реакции агглютинации наблюдаются  обычно через 1-2 месяца после начала заболевания, а затем они начинают довольно быстро падать. В редких случаях  реакция Райта сохраняется положительной на протяжении длительного периода (до 3-5 лет после перенесенного заболевания). Предельным диагностическим титром считается агглютинация при титре 1:200. При наличии «отрицательной» или «сомнительной» реакции у больного (титр 1:50) рекомендуется повторная постановка реакции Райта через некоторое время (например, через 7-10 дней).

Общепринятым в настоящее  время методом ускоренной диагностики  бруцеллеза является пластинчатая реакция  агглютинации Хеддльсона. Эта реакция  также специфична, становится положительной одновременно или даже в некоторых случаях в более раннем периоде заболевания и держится дольше реакции Райта.

Преимущество реакции  Хеддльсона по сравнению с реакцией Райта заключается в том, что  постановка первой доступна в любой  лаборатории и результат получается быстро. Недостатком этой реакции является то, что она служит только для качественного определения агглютининов в крови, по ее результатам нельзя определить динамику титров агглютининов.

 В заключение необходимо  указать, что реакция Райта, возникая рано и исчезая раньше всех других проб, является показателем наличия инфекции, держится на всем протяжении инфекции и свидетельствует об активном процессе. То же относится и к реакции Хеддльсона, однако она сохраняется положительной дольше и нередко наблюдается в подостром и хроническом периодах заболевания.

7.Техника постановки кожно-аллергической пробы Бюрне, учет ее результатов.

Широкое применение нашла  знутрикожная аллергическая проба  Бюрне, которая вполне специфична и  отличается весьма высокой чувствительностью. Проба Бюрне определяет способность организма специфически отвечать местной реакцией кожи на внутрикожное введение бруцеллина - фильтрата бульонной культуры бруцелл. Она становится положительной па 3-4-й неделе от начала болезни в дальнейшем сохраняется с большим постоянством да протяжении очень длительного периода (иногда до нескольких лет) даже после полного клинического выздоровления.

Учет реакции производят через 24 и 48 часов, при оценке ее принимают  во внимание главным образом воспалительный болезненный отек; гиперемия кожи на месте инъекции без отека диагностического значения не имеет. Отсутствие болезненности и изменения цвета кожи, обычно сопровождающих отек, не исключает положительной оценки пробы.

Необходимо иметь в  виду, что реакция Бюрне становится положительной и после вакцинации живой бруцеллезной вакциной. Она появляется через 1 - 1 1/2 месяца после вакцинации, бывает ясно выраженной в период от 2-3 до 12-13 месяцев, после чего начинает угасать.

Реакция Райта и проба Бюрне по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменить друг друга. Они взаимно дополняют друг друга. Максимальный диагностический эффект достигается лишь при комплексном их применении, что является наиболее надежным способом диагностики бруцеллезной инфекции.

Установлена возможность  скрытого, латентного течения бруцеллеза. Поэтому нередко среди практически  здоровых людей можно встретить  положительные сероаллергические  реакции.

8.Лечение больных бруцеллезом.

Основным и широко распространенным методом терапии  больных бруцеллезом является применение специфической вакцины, механизм действия которой сводится к десенсибилизации организма. При бруцеллезе у детей  вакцину вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Выбор метода, а также дозы вводимой вакцины определяются в каждом случае отдельно. В поликлинической практике допускается метод подкожного введения вакцины; методы внутримышечного, особенно внутривенного, введения проводятся только в условиях стационара.

При подкожном способе  вакцину вводят в подлопаточную  область с интервалами от 2 до 5 дней в зависимости от общей  и местной реакции организма.

Первоначальная доза вакцины для детей дошкольного  возраста составляет 5 млн. микробных  тел, для детей школьного возраста - 10 млн. микробных тел. Последующие инъекции вакцины сопровождаются увеличением дозы примерно в 1 1/2 - 2 раза по сравнению с предыдущей, на последнее введение вакцины у детей дошкольного возраста приходится 800 млн. микробных тел, у детей школьного возраста - 1200-1300 млн. Курс лечения вакциной состоит из 8-10 инъекций и в среднем продолжается 3-5 недель.

 При проведении  вакцинотерапии всегда необходимо  учитывать реакцию организма  больного ребенка, и в некоторых  случаях, в зависимости от реакции, дозу предыдущей инъекции приходится повторять.

Приблизительно у 1/2 - 1/3 больных детей может наблюдаться  реакция на введение вакцины. Местная  реакция выражается появлением красноты и болезненной припухлости величиной  от 2 до 10-12 см, иногда отмечается увеличение болезненных регионарных лимфатических узлов. Местные явления держатся от 2 до 5 дней и исчезают бесследно. Общая реакция выражается повышением температуры тела через 2-3 часа после введения вакцины на 1-3° и обострением различных симптомов бруцеллеза. Эта реакция обычно бывает выражена лишь при первых введениях вакцины; к концу курса вакционотерапии она проявляется в значительно меньшей степени, а иногда и совсем отсутствует.

Продолжительность цикла  лечения составляет 10-15 дней, курс лечения состоит из 2 или 3 циклов с промежутками между ними в 10-15 дней. При острых формах бруцеллеза лечение начинают с назначения антибиотиков и в последующем проводят курс вакционотерапии.

Антибиотики главным  образом оказывают антиинфекционное действие, выражающееся в прекращении ознобов, снижении температуры, уменьшении потоотделения, в снятии проявлений интоксикации. Заметный терапевтический эффект наступает обычно со 2-3-го дня. Снижение температуры у большинства больных происходит на 6-8-й день приема антибиотиков. Но антибиотики не предотвращают возникновения рецидивов и переход острой формы в подострую и хроническую.

При острых тяжелых и  хронических формах бруцеллеза назначают  стероидные гормоны, чаще всего преднизон  в дозе 10-25 мг в сутки. Длительность применения препарата составляет 3-4 недели с постепенным снижением дозы. При остром и подостром течении ограничиваются проведением одного курса лечения гормонами; при хронической форме приходится проводить 2-3 курса подобного лечения с перерывом между ними в 3-4 недели.

Гормональные препараты  оказывают противовоспалительное, дезинтоксикационное и заместительное (при истощении деятельности надпочечников) действие. Применение гормонов при  бруцеллезе, особенно при преимущественном поражении опорно-длигательной системы, оказывает благотворное действие с первых же дней.

Терапия бруцеллеза у  детей в виде применения специфической  вакцины, антибиотиков широкого спектра  действия и стероидных гормонов дает выраженный терапевтический эффект. При острой и подострой формах бруцеллеза такой вид лечения приводит к клиническому выздоровлению.

Необходимо также использовать и не специфи чеекие средства в  зависимости от индивидуальных показаний. Среди них ведущее место занимает переливание крови, которое с  успехом применяется при хронических и подострых формах бруцеллеза. Используются цитратная кровь, эротроцитная масса (у больных с выраженными явлениями анемии), растворы сухой плазмы или сыворотки (при наличии выраженных проявлений интоксикации). Доза переливаемой крови колеблется от 50 до 100-150 мл, что в основном определяется возрастом больного ребенка и тяжестью его состояния. Обычно для достижения терапевтического эффекта бывает достаточно сделать 5-6 переливаний крови или ее заменителей. Переливание крови с ее ингредиентами стимулирует ретикуло-эндотелиальную систему, повышает защитные свойства организма, регулирует обменные процессы, способствует сравнительно быстрой десенсибилизации организма и быстрому клиническому выздоровлению.

К неспецифическим средствам  лечения бруцеллеза относится применение алоэ, пелоидина (по 0,5-1 мл 15-20 инъекций ежедневно или через день), которые оказывают особенно благоприятный результат при хронических формах бруцеллеза. Физиотерапия относится к одному из неспецифических и распространенных методов лечения бруцеллеза у детей и применяется как при острых, так и при хронических формах заболевания. Назначают диатермию, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, УВЧ, ионофорез, парафин, соллюкс, гидропроцедуры, лечебную гимнастику, лечебный массаж. Широко эти методы лечения применяются при полиартритах, поли артральгиях, синовитах, бурситах, тендовагинитах, миальгиях. Курс лечения обычно состоит из 10-15 процедур, которые назначают ежедневно.

Указанные физиотерапевтические процедуры в комплексе со специфическими и другими методами лечения оказывают благотворное влияние.

Бальнеотерапия хорошо действует при лечении хронической  формы бруцеллеза. Использование  сероводородных и радоновых источников главным образом рекомендуется  больным, страдающим поражением опорно-двигательной системы, противопоказанием является поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Грязелечение рекомендуется  при преимущественном поражении  костно-мышечного аппарата. При лечении  детей, больных бруцеллезом, наряду со специфическими и неспецифическими средствами широко применяется общеукрепляющее, а также симптоматическое лечение.

Широко применяются  болеутоляющие средства (амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин, реопирин и др.), часто в комбинации со снотворными (фенобарбитал, бромурал). Назначают также препараты железа, мышьяка, фитин и др.

В комплексном лечении  бруцеллеза чрезвычайно важно создание надлежащего режима, обеспечение  полноценным питанием, обогащенным  витаминами.

Комплексная терапия  бруцеллеза не гарантирует от рецидивов заболевания. По данным О. Д. Соколовой-Пономаревой (1955), рецидивы бруцеллеза у детей после курса подкожной вакцинотерапии наблюдались в 18% всех случаев; по данным Н. К. Талызиной (1961), которая проводила детям внутривенную и внутримышечную вакцинотерапию, рецидивы отмечены у 6% больных детей.

Рецидивы болезни чаще бывают спустя 6-8 месяцев, а иногда 1-2 года после проведения курса лечения. При рецидивах болезни курс лечения  обычно повторяют, но количество инъекций специфической вакцины сокращают, а в ряде случаев лечение рецидивов может проводиться и без вакцинотерапии.

9.Исходы острого и хронического Б.

Исходом строго бруцеллеза могут быть: полное рассасывание воспалительных образований, формирование стойких  необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях, переход в хроническую форму.

При хроническом бруцеллезе в патологический процесс вовлекается  как центральная, так и периферическая нервная система. Если органические поражения ЦНС (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит) встречаются сравнительно редко, то постоянным проявлением всех форм болезни следует считать функциональные и различные вегетативные расстройства. Часто отмечаются раздражительность, плаксивость, плохой сон, головные боли. С первых дней увеличиваются печень и селезенка.

Продолжительность заболевания  различна: до 1—2 лет, а иногда и больше. Светлые промежутки сменяются рецидивами. Прогноз для жизни благоприятен, но могут наблюдаться остаточные явления.