История сифилиса

Клинические проявления заболевания

В зависимости от стадии заболевания клиника весьма полиморфна. Также клиническая картина сифилиса во многом определяется сроками начала лечения, его регулярностью и корректностью.

 

 

Первичный сифилис

Начинается заболевание  с появления первичного аффекта. Чаще всего первичные признаки проявляются  в виде характерного «твёрдого шанкра»  — глубокой, обычно безболезненной или почти безболезненной некровоточащей сифилитической язвочки с ровными  боковыми поверхностями, ровным дном и  ровными краями, имеющими правильную округлую форму. Язвочка плотная (за что и названа твёрдым шанкром), не спаяна с окружающими тканями, не проявляет тенденции к росту  в диаметре, углублению или к формированию язв-спутников, возникает в результате иммунного ответа организма в  месте внедрения бледной трепонемы  в организм. Помимо классического  варианта твёрдого шанкра может наблюдаться  и атипичное его течение, оно проявляется в виде индуративного отёка, шанкра панариция, шанкра амигдалита.

Индуративный отёк возникает, как правило, в области половых органов и представляет собой увеличение и изменение цвета кожных покровов мошонки или клитора и половых губ. Как правило, больные не жалуются на боли, при надавливании на область отёка в месте нажатия не остаётся углубления, кожа приобретает застойно-синюшную окраску, бледнеющую от центра к периферии. Данное образование сохраняется у больного от 1—2 недель до месяца. У женщин встречается несколько чаще чем у мужчин. В тех случаях, когда отёк не сопровождается наличием твёрдого шанкра, он может быть принят за проявление других инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы. Дифференцировать данное состояние от других инфекций позволяет отсутствие воспалительных изменений в анализе крови и регионарного лимфаденита.

Шанкр-панариций во многом напоминает типичный панариций, развивается  он на пальцах кисти, обычно это 1—3 пальцы правой кисти. В отличие от классического твёрдого шанкра он, как правило, болезненный, также  он может сопровождаться развитием  классического твёрдого шанкра на половых органах.

Шанкр-амигдалит развивается в ротоглотке и представляет собой одностороннее увеличение нёбной миндалины без дефектов на её поверхности. Увеличенная миндалина выпирает в полость зева, вызывает боли и затруднение при глотании, могут возникать общее недомогание, повышаться температура, во многом такое течение сифилиса напоминает ангину, однако для сифилитического процесса характерен односторонний лимфангит. Следует отличать типичные твёрдые шанкры, расположенные на миндалинах, от шанкра-амигдалита, при котором не происходит образование язвы и поверхность миндалины остаётся гладкой.

Иногда первичные проявления имеют нетипичный внешний вид (например, вид воспалённой кровоточащей язвочки  с рыхлым дном и краями). Обычно это  бывает при сопутствующем инфицировании  язвочки вторичной бактериальной  инфекцией или её травмировании. В этих случаях порой даже опытный венеролог может ошибиться с определением сифилитической природы язвочки. Ситуация осложняется и тем, что при первичном сифилисе больной обычно ещё серонегативен, а в материале со дна язвы бледная трепонема выявляется не всегда.

Часто выявляется регионарный  лимфаденит. При этом ближайшие к  язвочке регионарные лимфатические  узлы увеличенные, плотные, инфильтрированные, но, как правило, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями  и «холодные» — температура их не повышена, как при многих воспалительных заболеваниях. Иногда первичные признаки вообще отсутствуют или не обнаруживаются больным в начальный период из-за труднодоступности (например, при возникновении  на дне влагалища у женщин). В  этом случае заболевание может выглядеть  как начавшееся сразу со вторичной стадии (сифилитической бактериемии) или даже сразу с хронической, латентной стадии.

Через несколько дней или  недель первичные признаки исчезают. В конце первичного серонегативного периода, особенно ближе к его концу, больные могут отмечать недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры. Вскоре после этого развивается вторичная, бактериемическая стадия сифилиса.

Вторичный сифилис

Для него характерны генерализованные поражения кожи и слизистых оболочек, часто в виде очень характерной бледно-пятнистой сыпи («ожерелье Венеры») или в виде множественных мелких кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки. Характерен генерализованный лимфаденит, причём лимфатические узлы опять-таки увеличенные, плотные, при прощупывании инфильтрированные чем-то, но безболезненные или малоболезненные, не спаяны с окружающими тканями и на ощупь «холодные».

На этой стадии у больного могут наблюдаться лёгкое недомогание, субфебрильная температура (около 37 °C или чуть выше), слабость и явления  катара верхних дыхательных путей (кашель, насморк) либо явления конъюнктивита. Нередко на стадии вторичного сифилиса характерные пятнистая сыпь на коже и поражения слизистых вообще отсутствуют, а заболевание выглядит, как катар верхних дыхательных путей (то есть обычная «простуда»). Поэтому на этой стадии заболевание может пройти незамеченным для больного, особенно если ранее он не обнаружил у себя первичных признаков. Иногда же стадия вторичного сифилиса вообще не выражена: нет ни сыпи, ни недомогания, ни субфебрильной температуры, ни катара верхних дыхательных путей, и заболевание сразу переходит в хроническую стадию.

Стадия сифилитической бактериемии, или вторичная стадия, обычно длится несколько дней, редко затягиваясь  дольше 1—2 недель. При этом пятнистая  сыпь постепенно бледнеет и исчезает, параллельно ослабевают и исчезают явления катара верхних дыхательных  путей, отступают слабость и недомогание.

Ранний  нейросифилис

Клинические проявления раннего  нейросифилиса появляются в первые 2—3 года после заражения и соответствуют вторичному периоду заболевания. Патоморфологически ранний нейросифилис характеризует поражение сосудов и оболочек мозга. В мозговых оболочках определяются признаки пролиферативного воспаления. В сосудах происходит гиперплазия интимы с образованием вокруг них миллиарных гумм.

Наиболее частым проявлением  раннего нейросифилиса является хронический сифилитический менингит. Патогномоничным симптомом в дифференциальной диагностике с менингитами другого происхождения является симптом Аргайля-Робертсона — реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию сохранена, а на свет нарушена.

К более редким формам раннего нейросифилиса относят ранний менинговаскулярный сифилис, сифилитический невриты и полиневриты, сифилитический менингоэнцефалит.

Клиническая картина раннего  нейросифилиса зависит от поражённых структур и во многом схожа с инфекционно-воспалительными заболеваниями мозга другой этиологии.

 

 

Третичный сифилис

Затем наступает бессимптомная, латентная хроническая стадия сифилиса, которая может длиться месяцы или годы, а порой даже 10—20 лет  и более. Часть нелеченых больных сифилисом так и остаются хроническими носителями бледной трепонемы без симптомов третичного сифилиса всю жизнь. Но примерно у 30 % нелеченых больных сифилисом после бессимптомной хронической стадии развивается третичный сифилис, характеризующийся многочисленными прогрессирующими деструктивными поражениями различных органов и систем: аорты (сифилитический аортит), головного мозга (прогрессивный паралич), спинного мозга (спинная сухотка, лат. tabes dorsalis), крупных сосудов (сифилитический эндартериит), костно-мышечной системы, кожи или слизистых оболочек. Из-за наличия очагов хронической инфекции в органах и тканях формируются гуммы, представляющие мягкотканные опухоли, впоследствии перерождающиеся в фиброзные рубцы.

Поздний нейросифилис

Термин «нейросифилис» включает целый спектр синдромов поражения ЦНС, которые были классифицированы H. Meritt и соавторами в монографии «Нейросифилис» 1946 года. На основании анализа 656 больных с нейросифилисом была предложена классификация и указан удельный вес встречаемости тех или иных его форм.

1. Асимптомный нейросифилис — 31 %
2. Сифилитический менингит — 6 %
3. Менинговаскулярный сифилис

• Церебральный (менингит, инсульт) — 11 %

• Спинальный (менингомиелит, инсульт) — 3 %

4. Прогрессивный паралич — 12 %

• Спинная сухотка — 30 %
• Табопаралич (сочетание прогрессивного паралича и спинной сухотки) — 3 %
• Атрофия зрительного нерва — 3 %

5. Гуммозный нейросифилис — 1 %

• Гумма головного мозга
• Гумма спинного мозга

Характерным является то, что  все приведённые выше формы заболевания  развиваются через значительный промежуток времени после заражения, и серологическая диагностика достаточно часто не может выявить наличие сифилитической инфекции. Быстрее всего развивается латентный сифилитический менингит, который возникает через 2 и более года после заражения, остальным формам позднего нейросифилиса требуется 10—15 лет для развития клинических проявлений заболевания. В зависимости от формы заболевания отличается клиника его течения, однако в целом симптоматика схожа. У больных наблюдаются параличи, парезы, возникают головные боли, может нарушатся высшая нервная деятельность, снижается способность к логическому мышлению, ухудшается память и внимание.

Асимптомный нейросифилис

Состояние, при котором  клинических симптомов поражения  нервной системы нет, а диагноз  устанавливается на основании воспалительных изменений в ликворе. Воспалительные изменения ЦСЖ обнаруживаются в  течение 12—18 месяцев с момента заражения.

Сифилитический  менингит

Выделяют три клинические формы сифилитического менингита: острая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический менингит и острый конвекситальный сифилитический менингит. При базальной форме преимущественно поражаются мозговые оболочки области основания черепа, при конвекситальной — области свода черепа.

Менинговаскулярный  сифилис

Клинические симптомы при  менинговаскулярном сифилисе связаны  как с хроническим менингитом, так и с нарушением мозгового  кровообращения вследствие васкулита артерий крупного и среднего калибра. Воспаление приводит к присоединению тромбоза и окклюзии сосуда. За несколько недель или месяцев до развития ишемического инсульта у половины больных отмечаются головная боль, головокружение, изменения личности и поведения, бессонница и судорожные припадки.

Спинная сухотка

Спинная сухотка характеризуется  поражением спинальных нервов, нервных  ганглиев и задних столбов спинного мозга. В результате у больного формируется  специфическое нарушение походки  — сенситивная атаксия. В поражённых задних столбах спиного мозга проходят пучки Голля и Бурдаха, которые отвечают за глубокую мышечно-суставную чувствительность. Больной во время ходьбы не ощущает опоры. Он не может передвигаться с закрытыми глазами, теряется ощущение положения тела в пространстве.

Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич представляет собой прогрессирующий менингоэнцефалит, развивающийся постепенно с пиком заболеваемости в 15—20 лет после инфицирования. Имитирует проявления многих психических заболеваний. Начинается с раздражительности, снижения памяти, невозможности сосредоточиться и изменения личности. По мере прогрессирования присоединяются расторможенность, асоциальное поведение и бред. До применения пенициллина больные с прогрессивным параличом составляли от 5 до 10 % от всех больных психиатрических стационаров. В терминальных стадиях развиваются деменция, параличи и нарушения функции тазовых органов. Необычное для психических заболеваний развитие параличей и привело к появлению названия болезни лат. paralysis progressiva alienorum — прогрессивный паралич помешанных.

Атрофия зрительного нерва

Может являться самостоятельной  формой нейросифилиса. Характерно одностороннее ухудшение зрения, которое постепенно распространяется и на второй глаз. Лечение сифилиса приостанавливает снижение зрения[45]. Исходом заболевания у нелечённых больных является слепота вследствие атрофии зрительного нерва.

Гуммозный сифилис

Гуммы головного мозга  встречаются редко. Излюбленная  локализация — основание мозга; реже располагается в мозговом веществе. Приводит к повышению внутричерепного  давления. Клиническое течение напоминает таковое при опухоли мозга, с  которой и следует проводить  дифференциальный диагноз. Гумма спинного мозга чаще локализуется в шейном или среднегрудном отделе.

Поздний висцеральный сифилис

Данная форма третичного сифилиса представляет собой поражение  внутренних органов человека, чаще всего страдает сердечно-сосудистая система, на втором месте поражения печени, остальные органы поражаются значительно реже, хотя поздние поражения регистрировались во всех внутренних органах человека.

Не осложненный сифилитический аортит является наиболее частым проявлением  позднего висцерального сифилиса. При  данной форме заболевания происходит расширение аорты, больные жалуются на слабость, головокружение, чувство  сердцебиения, при малейшей нагрузке и в покое. При аускультации у  больного отмечается мягкий, не резко  выраженный систолический шум и  акцент 2 тона, на аорте. Также при  сифилисе могут поражаться другие крупные  сосуды и клапаны сердца, что приведет к появлению клиники и жалоб, характерных для поражения этих отделов сердечно-сосудистой системы.

Поздний сифилис костей и суставов

При поражении костей и  суставов в третичном периоде  заболевания характерно формирование гумм. В очагах поражения возникает  реактивный остит, то есть происходит избыточная патологическая минерализация  кости, это позволяет отличить подобное поражение от туберкулеза костей, при котором минерализация кости  снижается. При сифилисе поражаются как правило диафизы длинных трубчатых костей, чаще это большеберцовые кости. Суставы в третичном периоде поражаются относительно редко, чаще страдают крупные суставы конечностей, плечевые, коленные, голеностопные.