История сифилиса

Врождённый  сифилис

Врождённый сифилис во многом отличается от классического  течения заболевания. Это обусловлено  воздействием бледной трепонемы  на ткани плода, что приводит к  многочисленным морфологическим изменениям, проявляющимся в виде характерных  для данного заболевания врождённых патологий.

Для врождённого сифилиса характерна следующая триада симптомов:

• паренхиматозный кератит,
• врождённая глухота.
• зубы Гетчинсона

Опасность врождённого сифилиса заключается в том, что даже после  полного уничтожения возбудителя  в организме больного врождённые изменения не исчезают, что значительно  снижает качество жизни больного и зачастую приводит к инвалидности.

Диагностика

Диагноз сифилиса в ряде случаев можно заподозрить клинически, но основным методом диагностики  и подтверждения предварительного диагноза является серодиагностика. В  настоящее время для определения  антител к возбудителю используется ИФА, ранее в России для этого  применялась реакция Вассермана. Все методы диагностики сифилиса разделяются на следующие группы:

• Прямые и непрямые (косвенные)
• Трепонемные (специфические) и нетрепонемные (неспецифические)
• Отборочные (скрининговые) и подтверждающие (диагностические)
• Приборные, бесприборные.

Прямые трепонемные методы диагностики позволяют обнаружить возбудитель непосредственно в биоматериале. Такими методами являются темнопольная микроскопия, заражение сифилисом кроликов, культуральные методы, ПЦР диагностика.

Наиболее распространенным является сочетание кардиолипинового теста с трепонемным иммуноферментным анализом (ИФА). Если оба эти анализа положительны, то лабораторные данные будут трактоваться как подтверждение диагноза сифилиса. Если оба анализа отрицательные, то при отсутствии других проявлений заболевания, считается, что человек сифилисом не болен. Если кардиолипиновый тест отрицательный, а ИФА положительный, то можно предположить, что человек когда-то переболел сифилисом. При положительном кардиолипиновом тесте и отрицательном ИФА нужно повторить анализ. Такое сочетание может быть вызвано особенностями состояния иммунной системы человека (наличием ВИЧ-инфекции, вирусов гепатита, перестройкой организма в связи с беременностью и пр.)

Каждый из этих методов  имеет свои специфические недостатки, которые ограничивают его массовое применение. Метод темнопольной микроскопии может обнаружить возбудитель только при свежем сифилисе, и с его помощью невозможно оценить динамику и эффективность лечения. Методика заражения сифилисом кроликов является дорогостоящей и медленной, и также не позволяет в динамике оценивать состояние больного. Выращивание бледной трепонемы на искусственных средах крайне затруднительно, в связи с чувствительностью возбудителя к условиям среды. Метод ПЦР диагностики позволяет эффективно обнаруживать возбудитель только при первичном и вторичном сифилисе, тест-системы относительно дороги, и исследования эффективности данного метода в диагностике сифилиса ещё продолжаются. Таким образом, мы видим, что методы прямой диагностики мало применимы в клинической практике, в связи с чем основой диагностики являются различные серологические методики (непрямые).

В соответствии с действующим  приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 «О совершенствовании  серологической диагностики сифилиса»  при серо- и ликвородиагностике сифилиса допускается использование следующих реакций.

• Микрореакции преципитации (МР) (непрямой скрининговый метод)
• Реакции пассивной непрямой агглютинации (РПГА)
• Реакции иммунофлуоресценции (РИФ)
• Реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)
• Иммуноферментный анализ не требуют отдельной регламентации в связи с чем в приказе № 87 не указаны.

Следует отметить, что ни один из методов диагностики не гарантирует 100 % обнаружения возбудителя. Чувствительность методов составляет 90-98 %, поэтому  одновременное использование 2 различных  методов исследования может с  очень высокой степенью достоверности установить верный диагноз.

Лечение

Исторические методы лечения

 Первое средство для  лечения сифилиса — соединения  ртути и ртутные мази — предложил  знаменитый Парацельс. Ртутную  мазь втирали в ноги. В 1553 году  в книге «Хроника Перу» Сьеса де Леона даётся первое описание растения cассапариль, использовавшегося индейцами из Гуаякиля (Эквадор) для лечения некоторых болезней, в частности сифилиса:

Тут произрастает одно растение, в изобилии встречающееся  на острове и в землях города Гуаякиль, под названием сарсапариль [zarzaparrilla], потому что своим видом оно похоже на ежевику [zarza] и покрыто маленькими листочками на побегах и на большей части своих веток. Корни этого растения полезны от многих болезней, а также от гнойной болезни [el mal de bubas — сифилис] и болей, причиняемых людям той заразной болезнью. И потому те, что желают вылечиться, располагаются в горячем месте, укрывшись так, чтобы холод или воздух не навредили болезни, принимая только слабительное и поедая отборные плоды, и воздерживаясь от пищи, и выпивая напиток из этих корней, замешанных для этого в необходимых пропорциях: а извлеченную жидкость, которая выходит очень чистой и без неприятного вкуса и запаха, несколько дней [подряд] дают пить больному, не воздействуя на него другими методами, отчего хворь покидает тело, потому он быстро выздоравливает и становится здоровее, чем был, а тело, как прополощенное, без отметин и следов, какие обычно появляются от иных лекарств, скорее оно становится таким совершенным, будто никогда и не было в нём хвори. И потому, действительно, творились великие излечения в том селении Гуаякиль в различные времена… Во многих местах Индий растет эта сарсапариль, но она не так хороша и полезна, как та, что растет на острове Пуна и в окрестностях города Гуаякиль.

                                                 — Сьеса де Леон, Педро. Хроника Перу.

Препараты ртути применяли  в течение 450 лет, в СССР вплоть до 1963 года препараты данной группы входили  в клинические рекомендации при лечении сифилиса. Это было обусловлено тем, что бледная трепонема обладает высокой чувствительностью к органическим и неорганическим соединениям, блокирующим сульфгидрильные группы тиоловых ферментов микроба — соединениям ртути, мышьяка, висмута и йода. Однако такое лечение было недостаточно эффективно и весьма токсично для организма больного, приводя к высокому риску развития серьёзных осложнений. Причём возможности повышения дозы препаратов ртути или мышьяка при недостаточной противосифилитической активности стандартных доз ограничивались именно токсичностью для организма больного. Также применялись методики общей меркуризации организма, при которой больной помещался в нагревающуюся емкость, куда подавались пары ртути. Данная методика, хотя и была относительно эффективна, но побочные эффекты и высокий риск смертельного отравления ртутью привел к постепенному вытеснению её из клинической практики. Имеются данные, что при данном типе лечения от передозировки ртути умирало до 80 % пациентов.

Неудовлетворенность клиницистов  эффективностью меркуризации подвигала их на поиск новых средств лечения заболевания. Применялись в том числе и хирургические методы, призванные предотвратить развитие болезни, в частности до второй половины XIX века рекомендовалось иссечение твёрдого шанкра, дабы не дать болезни развиться дальше. Однако в ходе опытов на животных было доказано, что к моменту возникновения шанкра возбудитель уже обнаруживается в крови, и значит его иссечение бессмысленно.

Серьёзный прорыв в лечении  сифилиса произошёл в начале XIX века, когда в клиническую практику стали внедряться препараты йода. Как правило это был раствор иодистого натрия 2 % или 5 %. Даже в настоящее время данная группа препаратов полностью не ушла из клинической практики. При запущенных формах сифилиса перед проведением антибиотикотерапии иногда проводится предварительная эрадикация (уничтожение) возбудителя препаратами йода. Также преимуществом данной группы препаратов стала их меньшая, чем у соединений ртути, токсичность.

В 1908 году под руководством Пауля Эрлиха Сахатиро Хата синтезировал сальварсан, он же — «препарат 606» — производное арсенобензола с химической формулой С12Н12О2N2As2. Препарат обладал высокой клинической эффективностью, позволяющей с его помощью эффективно бороться с сифилисом, и, хотя количество побочных эффектов препарата было схоже с препаратами ртути, значительно более высокая его эффективность обеспечила его широкое распространение по всему миру.

Позже были синтезированы  менее токсичные и обладающие большей противосифилитической  активностью органические соединения мышьяка (новарсенол, миарсенол). В 1921 году было предложено использовать для терапии препараты висмута (бийохинол, бисмоверол, пентабисмол), которые постепенно с 30-х годов XX века вытеснили неорганические соединения ртути и йода из арсенала противосифилитической терапии. Препараты висмута при несколько меньшей противосифилитической активности обладали меньшим количеством побочных эффектов, и в клинической практике они оставались до 1990-х годов. Однако в некоторых клинических ситуациях применение препаратов висмута оправданно и в наше время.

Начиная с 1943 года в клиническую  практику стали активно внедрятся  препараты пенициллинового ряда. Обладая высокой эффективностью в отношении бледной трепонемы, они были лишены характерных для  препаратов солей тяжелых металлов побочных эффектов.

В настоящее время соли мышьяка и висмута сами почти  ушли из медицинского применения в  связи с появлением большого арсенала высокоэффективных и значительно  менее токсичных антибиотиков. Но, тем не менее, препараты висмута (бийохинол) и мышьяка (миарсенол) всё ещё имеют применение в случаях сифилиса, резистентных к действию антибиотиков.

Бледная трепонема обладает уникальной биологической особенностью: её размножение может происходить  только в очень узком интервале  температур — около 37 °C. Даже небольшое  повышение температуры тела больного интенсивно тормозит размножение бледных  трепонем и частично убивает их. В третичной стадии сифилиса гипертермия у пациента тормозит прогрессирование деструктивных сифилитических поражений органов и тканей.

На этом явлении основан  метод пиротерапии сифилиса. Ранее, в XIX веке и начале XX века, пиротерапию  проводили путём искусственного заражения больных сифилисом  пациентов сравнительно безобидным лабораторным штаммом малярийного  плазмодия. Вызываемая малярийным плазмодием высокая (до 40—41 °C) периодическая гипертермия, если и не всегда приводила к излечению  от сифилиса, то, во всяком случае, существенно  тормозила его прогрессирование. В настоящее время этот метод  не применяется. Но сам принцип пиротерапии  по-прежнему оправдан в некоторых  клинических вариантах течения  сифилиса. В настоящее время для  искусственного повышения температуры  тела больного сифилисом применяется  препарат Пирогенал.

Современные методы лечения

Бледная трепонема является фактически единственным микроорганизмом, сохранившим до настоящего времени, несмотря на десятилетия пенициллинотерапии, уникальную высокую чувствительность к пенициллину и его производным. Она не производит пенициллиназ и не имеет других механизмов антипенициллиновой защиты (вроде мутаций белков клеточной оболочки или гена поливалентной лекарственной устойчивости), давно выработанных другими микроорганизмами. Поэтому и сегодня главным методом современной противосифилитической терапии является длительное систематическое назначение производных пенициллина в достаточных дозах.

Лишь при аллергии больного на производные пенициллина или  при подтверждённой устойчивости выделенного  от больного штамма бледной трепонемы  к производным пенициллина может  быть рекомендован альтернативный режим  лечения — эритромицин (другие макролиды, вероятно, тоже активны, но их эффективность не подтверждена документально инструкциями Минздрава, а потому они не рекомендуются), или производные тетрациклина, или цефалоспорины. Аминогликозиды подавляют размножение бледной трепонемы только в очень высоких дозах, оказывающих токсическое действие на организм больного, поэтому применение аминогликозидов в виде монотерапии при сифилисе не рекомендуется. Сульфаниламиды при сифилисе вообще неэффективны.

При лечении нейросифилиса препаратами пенициллина обязательно сочетание перорального или внутримышечного введения антибактериальных препаратов с их эндолюмбальным введением и с пиротерапией, повышающей проницаемость гемато-энцефалического барьера. Лечение нейросифилиса препаратами пенициллинового ряда в России в настоящее время проблематично из-за необходимости их эндолюмбального введения, невозможного в большинстве учреждений дерматовенерологической службы, в связи с отсутствием персонала, имеющего права на выполнение подобных манипуляций. В результате чего возникает необходимость привлечения к работе с данными больными учреждений общемедицинской сети. В ряде случаев оправданно применение антибиотиков других групп, обладающих способностью проникать через ГЭБ. В настоящее время для этого могут быть использованы цефалоспорины, однако из-за текущей политики Минздрава РФ применение альтернативной антибактериальной терапии сопряжено со значительными процессуальными трудностями.

При распространённом третичном  сифилисе на фоне выраженной устойчивости бледной трепонемы к антибактериальным  препаратам и при хорошем общем  состоянии больного, допускающем  определённую токсичность проводимой терапии, может быть рекомендовано  добавление к антибиотикам производных  висмута (бийохинол) или производных мышьяка (миарсенол, новарсенол). В настоящее время эти препараты недоступны в общей аптечной сети и поступают только в специализированные учреждения в ограниченных количествах, так как высокотоксичны и редко используются.

При сифилисе следует обязательно  провести лечение всех половых партнеров  больного.

В случае больных с первичным  сифилисом лечению подвергаются все лица, имевшие половые контакты с больным в течение последних 3 месяцев. В случае вторичного сифилиса — все лица, имевшие половые  контакты с больным в течение  последнего года.

Прогноз

Прогноз заболевания в  большинстве случаев благоприятный. Своевременная диагностика и  адекватное лечение приводит к полному  выздоровлению. Однако при длительно  хроническом течении и в случаях  инфицирования плода в утробе матери развиваются стойкие необратимые  изменения, приводящие к инвалидности.