Лекции по "Патофизиология"

   В агрегации тромбоцитов  участвуют коллаген, аденозиндифосфат, адреналин, тромбин, серотонин, тромбоксан  А2, аденозин-5-дифосфат, которые также способны поддерживать спазм сосудов (ангиоспастическая функция). В эндотелии сосудистых стенок активируется образование простагландинов. Процессы агрегации активируются ионами кальция и кальций-зависимой аденозинтрофосфатазой.

   Большую роль в сосудисто-тромбоцитарном  гемостазе играют тромбогенные  факторы.

                                           Тромбогенные факторы

   Тромбоциты способны концентрировать  факторы свертывания крови. Это - концентрационно-транспортная функция.

    Среди тромбоцитарных  факторов для свертывания крови  наибольшее значение имеет 3-й  пластинчатый фактор (плазменный  фактор - 3). Он ускоряет взаимодействие  плазменных факторов свертывания, активирует факторы IX (плазменный  компонент тромбопластина, или фактор  Кристмасса - антигемофильный глобулин  В) и фактор X (фактор Стюарта-Проуэра, протромбиназа). Плазменный фактор - 3 защищает эти факторы от  действия на них антитромбина III и комплекса "антитромбин III-гепарин".

   Из других тромбоцитарных  факторов играют роль пластинчатый  фактор 4 с высокой антигепариновой  активностью, фибринолитический компонент  кровяных пластинок, повышающий  чувствительность фибриногена к  тромбину, фактор, стимулирующий полимеризацию  фибрин-мономера и тромбостенин (пластинчатый фактор - 8).

                                              Коагуляционный механизм

   Коагуляционный гемостаз  связан с активацией тромбогенных  факторов.

   Выделяют "внешний" и "внутренний" механизмы свертывания крови (см. схему 1).

 

    Внутренний механизм                                                                            Внешний механизм

   Поверхность контакта                                                                             Повреждение тканей

 

     XII       XIIа                                                                                  III (тканевой тромбопластин)

 

                  XI          XIа                                                                              VII (проконвертин)

 

                                 IX     IXа

 

                                          VIII      VIIIа                                                         IV (ионы кальция)

 

                                                          X                     Xа

 

                                                                                                                      V (проакцелерин) +

                                                                                                                   фактор тромбоцитов 3

 

                                            II (протромбин)                                      II а (тромбин)

 

                                               I (фибриноген)                                     I а (фибрин-мономер)

 

                                                                                                (XIII – фибринстабилизирующий

                                                                                                                           фактор)  

                                         

                                                                          I р (фибрин-полимер)

                 

                                                                Схема 1

 

   Активация тканевых тромбогенных  факторов обусловлена образованием  тканевой протромбиназы (фактор III), активацией факторов X (фактор Стюарта-Прауэра), VII (проконвертина), V (проакцелерина), IV (ионов кальция). Это "внешний" механизм свертывания крови.

   "Внутренний" механизм  свертывания крови обусловлен  активацией плазменных тромбогенных  факторов и связан с активацией XII фактора (фактора Хагемана). Это  происходит при контакте крови  с поврежденной сосудистой стенкой  под влиянием протеаз и адреналина. Во "внутреннем" механизме также  принимают участие фактор XI (фактор  Розенталя), фактор IX (антигемофильный  глобулин - В) и фактор VIII (антигемофильный  глобулин - А).

   Фактор X (фактор Стюарта-Прауэра) и фактор XIII (фибриностабилизирующий  фактор) способствуют превращению  протромбина в тромбин, под влиянием  которого фибриноген превращается  в фибрин. Образующийся фибрин-мономер  приводит к появлению протофибрилл  фибрина. Соединяясь друг с другом, протофибриллы формируют волокна  фибрина. Фибриностабилизирующий фактор XIII образует фибрин-полимер, делает  его нерастворимым. Происходит сокращение  фибриновых нитей и ретракция  кровяного сгустка. Формируется  тромб. Это основные механизмы  развития гиперкоагуляционного  синдрома.

                                Гипокоагуляционный синдром

   Снижение свертывания крови  проявляется повышенной кровоточивостью, возникающей как самопроизвольно, так и при незначительных травмах (геморрагический диатез).

                                          Механизмы развития гипокоагуляции

   1. Приобретенное или наследственное  нарушение синтеза плазменных  и тромбоцитарных факторов свертывания  крови и компонентов калликреин-кининовой  системы;

   2. Ингибирование или повышенное  потребление этих факторов;

   3. Увеличение эндогенных  антикоагулянтов;

   4. Активация фибринолитической  системы.

    Все эти факторы лежат  в основе одной из трех фаз  нарушения свертывания крови  и ретракции кровяного сгустка.

      Первая фаза связана  с генетическим дефектом фактора VIII (антигемофильным глобулином  А - гемофилия А), фактора IX (фактора  Кристмасса - гемофилия В), наследуемых  по рецессивному типу, сцепленному  с Х-хромосомой, фактора XI (плазменного  предшественника тромбопластина - гемофилия  С), фактора XII (фактора

Хагемана), фактора тромбоцитов 3. Дефицит факторов VIII и IX приводит к нарушению механизмов образования активной протромбиназы, что проявляется увеличением времени свертывания крови.

   Вторая фаза нарушения  свертывания крови  - фаза образования  тромбина. Нарушение этой фазы  встречается при заболеваниях  печени вследствие снижения синтеза  протромбина, проакцелерина, проконвертина, связаны с гиповитаминозом К.

      Нарушения третьей  фазы свертывания крови обусловлены  уменьшением синтеза фибриногена  и является следствием усиления  фибринолиза. Это вызвано поступлением  в кровь плазминогена, компонентов  калликреин-кининовой системы, комплексов  гепарина с фибриногеном, профибринолизина  и адреналина.

   Нарушение сосудисто-тромбоцитарного  гемостаза наблюдается при тромбоцитопении (снижение содержания тромбоцитов  ниже 150х109  / литр) и тромбопатии (качественная неполноценность тромбоцитов при нормальном или сниженном их содержании

                                                         Тромбоцитопения

   Различают три основных  механизма тромбоцитопении: усиленное  разрушение тромбоцитов,  недостаточная  их выработка и повышенное  потребление тромбоцитов.

                                               Этиология тромбоцитопении

    а) Врожденные тромбоцитопении, передающиеся по наследству, связанные  с нарушением ферментов в мегакариобластах;

   б) Симптоматические тромбоцитопении, аллергические тромбоцитопении  вследствие приема лекарственных  препаратов или повышенного разрушения  тромбоцитов в селезенке;

   в) Тромбоцитопении при воздействии  ионизирующей радиации;

   г) Тромбоцитопении при лейкозах

   д) При избыточной периферической  утилизации тромбоцитов (синдром  диссеминированного внутрисосудистого  свертывания крови).

   Развитие тромбоцитопении  обусловлено нарушением ангиотрофической  функции тромбоцитов, уменьшением  их адгезивно-агрегационной функции, нарушением реакции освобождения  тромбоцитарных факторов свертывания  крови (серотонина, адреналина, антигепаринового  фактора), следствием чего является  недостаточное формирование тромба, отсутствие спазма сосудов и  замедление свертывания крови.

                                                   Тромбоцитопатии

   К тромбоцитопатиям относят  все формы патологии, при которых  имеют место функциональные, биохимические  и структурные нарушения тромбоцитов. Частичное или полное выключение  функций тромбоцитов происходит  под влиянием токсических и  лекарственных воздействий, при  лейкозе, генетических дефектах  структуры мембраны и биохимического  состава тромбоцитов.

                                         Антисвертывающая система

    К антисвертывающим механизмам  относятся:

       1. Антисвертывающая  система

       2. Фибринолитическая  система

                                      Антисвертывающая система

   К этой системе относятся  первичные и вторичные антикоагулянты.

    К первичным антикоагулянтам  относятся гепарин и антитромбин  III. Антитромбин III инактивирует тромбин и другие факторы свертывания крови. Дефицит антитромбина III приводит к развитию тромбоэмболического синдрома.

   К вторичным антикоагулянтам  относятся фибрин и тромбин. Фибрин  адсорбирует и инактивирует тромбин, что приводит к уменьшению  содержания его в крови.

                          Фибринолитическая (плазминовая) система

   Плазминовая система - система  фибринолиза. Плазмин образуется  из плазминогена. Механизмы активации  плазминогена делят на две  основных группы - с внутренней  и внешней активацией (см. схему 2).

                                               Механизмы фибринолиза

      Внутренний механизм                                                             Внешний механизм

                                          разрушение

        фактор XII                                                                         Белковые активаторы

                                                                                                   клеток крови, тканей

        Прекалликреин

                                                                                

          Плазминоген                                                                           Плазмин

 

         Калликреин + плазмин                                    

                                                                 Деградация фибрина

                                                                   Схема 2

   Внутренний механизм запускается  фактором XII, который, взаимодействуя с прекалликреином, активирует плазминоген. Плазминоген с участием калликреина и плазмина вызывает протеолиз фактора XII.

   Стимуляторами внешнего  механизма фибринолиза являются  белковые активаторы плазминогена, образующиеся в тканях, клетках  крови, бактериях.

   Тромбоцитопении и тромбоцитопатии, нарушение свертываемости крови  и фибринолиза приводят к развитию  геморрагических диатезов.

                  Тромбогеморрагический синдром (синдром  потребления)

   Сюда относят синдром  диссеминированного внутрисосудистого  свертывания крови, обусловленный  первичным свертыванием крови (гиперкоагуляцией) с последующим снижением свертывания  крови (гипокоагуляцией), сопровождающийся  кровотечением, дистрофическим изменениями  в органах и тканях и развитием  гемокоагуляционного шока.

   Этиология: инфекция, гипоксия, микротравмы сосудистой стенки, послеоперационные кровотечения, ожоги, синдром длительного сдавливания.

   В I стадии при повреждении  стенки сосуда активируются процессы  гиперкоагуляции, образуются тромбы. В дальнейшем (II стадия) происходит  истощение факторов свертывания  крови, увеличивается концентрация  плазминогена и плазмина, что  приводит к гипокоагуляции и  кровотечениям.

    При синдроме диссеминированного  внутрисосудистого свертывания  крови происходит блокада микроциркуляторного  русла, развивается дистресс-синдром, почечная недостаточность, массивные  кровотечения, дистрофические процессы  в тканях.

                                             Принципы лечения 

    1. Устранение этиологических  факторов

    2. Применение гепарина  и антитромбина III

    3. Применение донорской  плазмы

                            Нейрогуморальные механизмы регуляции  гемостаза

      1. Церебро-висцеральные  механизмы

         Нарушение  корково-подкорковых отношений, черепно-мозговая  травма, стресс, раздражение рефлексогенных  зон.