Пороки сердца и беременность

Транспозиция крупных сосудов характеризуется отхождением аорты от правого желудочка и легочной артерии - от левого желудочка. Таким образом, большой и малый круги кровообращения не перекрещиваются, а изолированы. Это состояние несовместимо с жизнью, и 75% новорожденных с этим пороком сердца умирают. Остаются жить те, у кого имеются еще какие-либо пороки развития сердца, способствующие перекрещиванию большого и малого кругов кровообращения: открытые артериальный проток или овальное отверстие, незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок. 
    Больные с транспозицией крупных сосудов страдают от тяжелой одышки и резкого цианоза. Кровообращение нарушено, печень увеличена. Диагностика этого порока затруднена, поскольку при перкуссии, аускультации, на ЭКГ не отмечается характерных признаков. Рентгенологически определяют увеличение границ сердца, переполнение сосудов легких, расширение легочной артерии. Наиболее демонстративна селективная ангиокардиография, но ее порой невозможно выполнить из-за тяжелого состояния больной. Хирургическая коррекция транспозиции сосудов сопровождается очень высокой смертностью. Беременность противопоказана.

К врожденным порокам сердца с препятствием кровотоку относятся коарктация аорты, стеноз легочной артерии и стеноз устья аорты. При умеренной выраженности указанных дефектов развития, что документируется отсутствием признаков гипертрофии левого или правогожелудочков на ЭКГ, рентгенологическом или эхокардиографическом исследовании, беременность допустима и обычно не усугубляет течение основного заболевания. При выраженных формах пороков, когда повышение минутного объема крови при беременности требует максимального увеличения работы гипертрофированных отделов сердца, беременность не только ухудшает состояние женщины, но и связана с риском для ее жизни. 
является классическим «синим» пороком сердца. Порок характеризуется стенозом ЛА, большим дефектом МЖП, декстрапозицией аорты и гипертрофией ПЖ. Гемодинамические сдвиги зависят от величины дефекта, от выраженности стеноза ЛА. При беременности на фоне некорригированного порока материнская смертность достигает 7 %, перинатальная — 22 %. Если беременной была проведена полная хирургическая коррекция порока, то течение беременности у нее не сопряжено с высоким риском. При неполной хирургической коррекции высок риск усугубления СН, даже если до беременности состояние было удовлетворительным. Уменьшение ОПСС, характерное для беременности, усугубляет сброс крови справа налево. Прогноз крайне неблагоприятный, если в анамнезе отмечались обмороки, Ht выше 60 %, насыщение периферической артериальной крови кислородом менее 80 %, давление в ПЖ выше 120 мм рт.ст. Лечение заключается в коррекции СН и ЛГ, длительном постельном режиме.

Среди пороков, которые относят к 3-й группе, выделяют:

1) коарктацию аорты, которая составляет около 7 % всех ВПС. Локальное сужение аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в области перешейка, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Тяжесть течения порока зависит от состояния коллатеральных сосудов между верхней и нижней половиной туловища. Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после хирургической коррекции порока. При этом пороке беременность допустима только при умеренном сужении аорты и цифрах АД не выше 160 и 90 мм рт.ст. Увеличенное ОЦК и СВ редко приводят к нарастанию уже повышенного АД за счет снижения ОПСС. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии ЛЖ) развивается СН. Важно то, что у беременных при этом пороке в связи с изменением структуры сосудистой стенки повышается риск расслаивания аорты, разрыва аневризм мозговых артерий, если таковые имеются. Поэтому при обследовании беременной с коарктацией аорты необходимо проведение дополнительных исследований для исключения аневризм мозговых сосудов. В плане лечения рекомендуется госпитализация на весь период беременности, ограничение физической нагрузки. Баллонная ангиопластика и стентирование противопоказаны из-за риска расслоения и разрыва аорты. Также проводят коррекцию артериальной гипертензии;

2) врожденный стеноз устья аорты составляет 6 % от всех ВПС. Причиной аортального стеноза (АС) у беременных чаще является двустворчатый аортальный клапан.

Течение АС характеризуется длительным латентным периодом, когда нарастает обструкция и гипертрофия ЛЖ. Даже тяжелый АС может оставаться бессимптомным в течение многих лет. Появление симптомов — индикатор неблагоприятного исхода. При появлении их летальность и риск осложнений существенно увеличиваются.

Основной аускультативный признак — грубый скребущий систолический шум с максимумом во II межреберье справа от грудины или в точке Боткина.

По результатам ЭхоКС оценивают: структуру клапана и площадь отверстия; изменения корня аорты; размеры камер, прежде всего ЛЖ, ЛП; систолическую функцию ЛЖ; градиент давления между аортой и ЛЖ.

При легкой и средней степени стеноза устья аорты возможны вынашивание беременности и благополучные роды. Но даже при начальных признаках СН рекомендовано прерывание беременности. Необходимо отметить, что возможности консервативного лечения при этом пороке ограниченны, оно мало влияет как на ФК, так и на летальность. При тяжелом АоС необходимо обязательно мониторировать АД и проводить запись ЭКГ 1 раз в 2 недели. Легкая бессимптомная форма порока не требует лечения. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию СН. Избегать массивного диуреза, назначения b-блокаторов, верапамила (отрицательный инотропный эффект усугубляет СН), не назначать нитраты (уменьшение преднагрузки может вызвать артериальную гипотензию). При наличии рефрактерной СН у этих пациенток методом выбора является баллонная вальвулотомия;

4.Ведение беременности и родов при пороках сердца

Женская консультация должна взять под строгое диспансерное наблюдение каждую беременную, у которой выявлено заболевание сердечно-сосудистой системы. Для уточнения диагноза, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо (вплоть до госпитализации) углубленно обследовать каждую беременную, применяя современные методы исследования и привлекая к консультации врачей смежных специальностей.

Беременные с заболеваниями сердца должны наблюдаться врачом женской консультации не реже 1 раза в месяц в первой половине беременности и 1 раз в 2 недели во второй ее половине, а с 32-34-й недели беременности - еженедельно. При обострении или ухудшении состояния осмотр осуществляют значительно чаще, по показаниям.

Всех женщин, страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы, целесообразно в течение беременности госпитализировать на профкойку 3 раза: 1. В ранние сроки беременности (7-8 недель) для уточнения диагноза, функциональной характеристики, выяснения степени активности ревматического процесса и решения вопроса о возможности продолжения беременности или необходимости ее прерывания. 2. В 25-32 недель беременности в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердечнососудистую систему для проведения соответствующей кардиальной терапии. 3. За 2-3 недели до родов - для подготовки беременных к родам, выработки плана ведения родов, проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии. 
Всякое обострение ревматического процесса, появление малейших признаков сердечнососудистой недостаточности, присоединение токсикоза, повышение артериального давления свыше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление других осложнений являются показаниями для госпитализации в палату или отделение патологии беременности. Госпитализацию беременных с нарушением кровообращения необходимо проводить немедленно в порядке оказания неотложкой помощи. Длительное стационарное лечение особенно показано беременным с текущим эндомиокардитом.

Показания к прерыванию беременности при пороках сердца. Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у женщин с пороками сердца, как уже указывалось, следует решать с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии парушения кровообращения и степени активности ревматического процесса. При решении вопроса о допустимости беременности после комиссуротомии необходимо оценивать эффективность операции, ориентироваться на величипу расширенного отверстия и учитывать функциональную способность миокарда. Особо следует фиксировать внимание на рецидивах ревматизма и нарушении кровообращения, имевших место после операции. Не следует забывать о возможности рестеноза после операции и повторных ревматических атак.

Беременность противопоказана:

1. При активации ревматического  процесса (обострение эндомиокардита) или в случаях, когда активный  процесс имел место в течение  года до начала настоящей беременности. Наличие малейших признаков обострения  эндокардита в течение последнего  года является показанием для  прерывания беременности, независимо  от формы порока сердца и  его выраженности. Это, как указывалось, объясняется тем, что беременность  провоцирует вспышку эндокардита, оказывает весьма неблагоприятное  влияние на его теченио, приводит  нередко к летальному исходу. Эндокардит является наиболее частой причиной смерти беременных с пороками сердца.

2. При любой форме  анатомического поражения клапанов, если оно сопровождается функциональной  неполноценностью миокарда или  имеют место явления недостаточности  кровообращения. Следует также принимать  во внимание наличие расстройства  компенсации в прошлом (в том  числе и при прежних беременностях).

3. При комбинированных  митральных пороках сердца с  преобладанием стеноза (или при  «чистом» стенозе) Беременность  противопоказана при сочетании  митрального стеноза с другими  пороками, особенно при аорто-митральном  пороке, так как нарушения функции  сердечно-сосудистой системы усиливаются, суммируются и выражаются в  большей степени, чем при каждом  из этих пороков в отдельности.

При наличии митрального стеноза большое значение имеет его стоиень, для определения которой используется применяемая в практике грудной хирургии классификация Бакулева-Дамир. Если при I степени стеноза по этой классификации беременность можно разрешить, при II - только условно под тщательным наблюдением и контролем, то III, IV и V степень стеноза являются прямым противопоказанием.

    4. При коарктации  аорты.

    5. При врожденных  пороках, если имеются цианоз, признаки  парушения кровообращения или  легочной гипертонии.

    6. После митральной  комиссуротомии в случае малой  эффективности операции, наличии  рестеноза, активного ревматического  процесса, признаков неустойчивой  компенсации или функциональной  неполноценности миокарда.

   7. При остром миокардите, коронарите, коронарной недостаточности  с частыми приступами стенокардии  и инфаркте миокарда.

   8. При наличии  у больной одновременно и других  заболеваний (крови, печени, почек, хронических  инфекций), а также суженном тазе. 

  Беременность не  противопоказана при наличии  недостаточности митрального клапана  или аортальных пороков в неактивной  фазе ревматического процесса  без каких-либо явлений нарушения  кровообращения. Во всех сложных, сомнительных и неясных случаях  вопрос о возможности продолжения  беременности может быть решен  только после тщательного обследования  в условиях стационара.

   В случае категорического  отказа женщины от прерывания  беременности или при обращении  ее к врачу в более поздние  сроки необходимо обеспечить  систематическое врачебное наблюдение  и высококвалифицированную помощь  специалистов. 
Какую же позицию должны занять акушер и терапевт при наличии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременности больших сроков? Решить этот трудный и сложный вопрос можно лишь при строгом индивидуальном подходе. 
У больных с заболеванием сердца прерывание беременности любым способом в поздние сроки представляет не меньшую, а иногда большую опасность, чем самопроизвольные роды или роды с помощью бережного акушерского вмешательства. Поэтому необходимо всеми возможными способами стараться вывести больную из тяжелого состояния, не прибегая к искусственному прерыванию беременности. Лишь в том случае, если комплексное лечение не дает эффекта и восстановить компенсацию невозможно, а явления расстройства кровообращения, несмотря на лечение, нарастают, необходимо прервать беременность независимо от срока. Если больная впервые поступает в акушерский стационар с острыми явлениями недостаточности кровообращения (или при резком ухудшении состояния сердечно-сосудистой системы и угрозе отека легких), необходимо провести активную терапию, вывести больную из тяжелого состояния и затем только приступить к наиболее щадящему родоразрешению в оптимальных условиях.

     При всякой  активации ревматического процесса  строгий постельный режим является  обязательным. Точно так же появление  признаков расстройства кровообращения  служит показанием для перевода  беременной на постельный режим, предпочтительно в условиях стационара. В лечении беременных с заболеваниями  сердца большое значение имеет  рациональное питание, которое следует  назначать с учетом многообразных  нарушений обмена веществ у  таких больных и особенностей, обусловленных непосредственно  беременностью. Общий калораж не  должен превышать 2600-2800 ккал. Необходимо  обеспечить достаточное введение  витаминов как с пищевыми продуктами (овощи, фрукты, соки, рыбий жир), так  и в виде лечебных препаратов - аскорбиновая кислота, витамины  группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, циапкобаламин, пангамат кальция, фолиевая  кислота), никотиновая кислота и  др.