Автор работы: Пользователь скрыл имя, 15 Мая 2014 в 19:36, реферат
Беременность вызывает в системе кровообращения изменения, которые являются адаптацией к совместному существованию организмов матери и плода. К сердечнососудистой системе предъявляются новые требования, обусловленные качественными и количественными преобразованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщины, матки и плаценты, происходит рост плода, включается дополнительное маточно-плацентарное кровообращение, в 5–7 раз увеличивается кожный кровоток и т.д.
1. Кровообращение при физиологической беременности
2. Приобретенные пороки сердца
1. Митральный стеноз
2. Митральная недостаточность
3. Пролапс митрального клапана
4. Стеноз аортального клапана
5. Недостаточность вортального клапана
6. Пороки трикуспидального клапана
3.Врожденные пороки сердца (ВПС)
1. Дефект межпредсердной перегородки,
2. Дефект межжелудочковой перегородки,
3. Открытый артериальный проток
4. Тетрада Фалло
5. Коарктация аорты
6. Стеноз устья аорты
7. Стеноз легочной артерии
4. Тактика ведения беременных с пороками сердца
5. Тактика ведения беременных женщин с протезированными клапанами сердца
6. Литература
Несмотря на то что беременность и наличие протезированного клапана сердца не столь частое сочетание, эта проблема заслуживает внимания. Важным остается вопрос ведения беременных женщин, постоянно получающих антикоагулянтную терапию. По данным литературы, частота тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациенток с клапанными пороками сердца при беременности колеблется от 7,5 до 23 %. Известно, что производные кумарина проникают через плацентарный барьер и могут привести к тератогенным и геморрагическим осложнениям при развитии плода. Распространенность эмбриопатий до сих пор дискутируется: суммарный риск колеблется на уровне 5 % выживших новорожденных, чьи матери получали варфарин между 6-й и 12-й неделями беременности. Тогда как в ряде сообщений дается более низкий риск фетопатий и рассматривается их связь с дозой препарата. При использовании доз выше 5 мг/сут почти у половины детей выявлены эмбриопатии. При использовании варфарина в дозах менее 5 мг/сут эмбриопатии отсутствовали.
Существуют различные режимы антикоагулянтной терапии:
— отмена варфарина до зачатия и перевод пациентки на нефракционированный гепарин (НГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ) до 13-й недели беременности с последующим переводом ее на варфарин до 34-й недели беременности. С 34-й недели и до родов — вновь НМГ или НГ (уровень доказательности 1С);
— с начала беременности до 5-й недели назначают варфарин, после 5-й недели до 12-й недели — НГ. С 12-й до 35-й недели беременности вновь назначают варфарин под контролем МНО, а после 36-й недели варфарин заменяют на гепарин;
— весь период беременности вводить лечебную дозу НМГ для достижения рекомендованного производителем пика анти-Ха через 4 часа после подкожной инъекции;
— варфарин весь период беременности с переходом на НГ или НМГ перед родами в случае наличия протезов старых конструкций в митральной позиции, ТЭ в анамнезе;
— НГ на весь период беременности, поддерживая АЧТВ в пределах 1,5 < АЧТВ < 2 раз (уровень доказательности 1С).
НГ не проникает через плаценту, вместе с тем длительная гепаринотерапия во время беременности трудно осуществима и значительно увеличивает риск ТЭО для матери. Нет рандомизированных исследований, в которых было бы сравнение различных режимов антикоагулянтной терапии во время беременности. Альтернативой гепарину могут быть полусинтетические НМГ. Препараты этой группы характеризуются более длительным действием, высокой биодоступностью, меньшей частотой осложнений. Но данное лечение проводилось у малого числа беременных женщин с протезированными клапанами. По данным ESC (2007), НМГ не могут быть рекомендованы для широкой практики при механических протезах клапанов сердца ввиду отсутствия доступной информации по их применению у беременных.
Независимо от режима антикоагулянтной терапии при беременности у женщин с протезами клапанов имеется риск материнской смертности 1–4 %, в основном вследствие тромбоза клапана во время применения гепарина. Относительно применения варфарина в I триместре беременности нет единого мнения. Согласно последним данным, риск выкидыша и эмбриопатий очень низкий у женщин, принимающих менее 5 мг/сут варфарина. Имеется соглашение о применении варфарина в течение II и III триместра беременности, который на 34-й неделе беременности должен быть заменен гепарином, п/к или в/в, во избежание риска внутричерепного кровоизлияния у плода во время родов. Прием варфарина проводится под контролем значения международного нормализационного отношения, целевое значение — 3,0–3,5.
Для протезирования клапанов во всем мире используются механические и биологические протезы. Основное преимущество механических протезов — долговечность, а недостаток — тромбогенность. Использование биопротезов у женщин позволяет снизить риск тромбоэмболий и кровотечений, но ставит перед ними проблему повторной операции в связи с опасностью кальцификации и дисфункции биопротезов, которые с высокой степенью вероятности возникают через 5–7 лет после родов. В Украине практически используются механические протезы.
Таким образом, в последние несколько десятков лет отмечается снижение доли участия клапанных пороков сердца в развитии СН и структуре материнской смертности. Тем не менее своевременная их диагностика не теряет своей актуальности. Несмотря на достаточную изученность клинической картины, ошибки в диагностике таких пороков встречаются нередко (В.И. Маколкин, 2009). Между тем требования к установлению правильного диагноза порока чрезвычайно возросли, так как своевременно установленный диагноз порока сердца может обеспечить возможность вынашивания беременности и благоприятный ее исход