Пороки сердца и беременность

     Для лечения  ревматизма у беременных в  настоящее время широко применяют  амидопирин (пирамидон) 0,5 г 3 раза в  сутки, бутадион - 0,12-0,15 г 3 раза в  сутки, анальгин - 0,5 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) - 0,5 г 4 раза в сутки. Назначение  антибиотиков при ревматизме  у беременных целесообразно главным  образом при наличии у них  очагов инфекции.

    При остром  ревматическом процессе и его  выраженной активности, не поддающихся  обычной антиревматической терапии, применяют комплексную терапию, включающую стероидные гормоны,- преднизон или преднизолон. Преднизон  и преднизолон обладают более  выраженным и эффективным действием, чем кортизон, и значительно реже  вызывают побочные явления и  осложнения. Лечение начинают с 20 мг преднизолона в сутки (по 5 мг 4 раза в день) с последующим  снижением дозы до 5 мг в сутки. Курс лечения рассчитан на 1 мес (200-300 мг). Опыт отдела экстрагенитальных  заболеваний Киевского научно-исследовательского  института педиатрии, акушерства  и гинекологии свидетельствует  о том, что стероидные гормоны  у тяжелобольных с обострением  эндомиокардита и перикардита, выраженным  генерализованным ревматическим  васкулитом и явлениями сердечно-сосудистой  недостаточности дают хороший  эффект и позволяют довести  беременность до благополучного  исхода. Стероидные гормоны можно  назначать только в условиях  стационара, под строгим контролем  клинических и лабораторных исследований  и данных о функциональном  состоянии коры надпочечников. Не  рекомендуется назначать эти  препараты в первом триместре  беременности, учитывая возможность  отрицательного влияния гормонов, антибиотиков и салицилатов на  плод в период органогенеза. 
Чрезвычайно важно индивидуально для каждой больной подобрать наиболее эффективно действующие на нее сердечные гликозиды. Последние применяют в сочетании с хлористым калием под контролем состояния больных и электрокардиографических данных. 
В Киевском научно-исследователъском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработаны и внедрены схемы дифференцированного лечения беременных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с учетом основного заболевания, срока и осложнений беременности, воздействия медикаментов на плод. В комплексную терапию включены не только антиревматические, кардиальные пли гипотензивные препараты, но и средства, направленные на нормализацию нарушенного функционального состояния различных органов и систем, обменных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом, повышение неспецифической реактивности и устойчивости матери и плода к вредным воздействиям, профилактику внутриутробной асфиксии плода. К ним относятся, в частности, глюкоза (40%-40-50 мл), бикарбонат натрия (под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия), комплекс витаминов С и В (Bi, В2, Вз, Вб, В15), фолиевая и никотиновая кислоты, витамин Е, аминокислоты (глютаминовая кислота 0,25 г 3 раза в сутки, метионин 0,5 г 3 раза в сутки), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) и «адаптогены» (нентоксил 0,2 г 3 раза в сутки). Наш опыт свидетельствует о большой эффективности такой терапии, благоприятном влиянии ее на течение основного заболевания, беременности и родов, состояние плода и новорожденного.

      В период  беременности и после родов  довольно часто происходит обострение  ревматического процесса. В целях  профилактики следует во время  беременности санировать все  местные инфекционные очаги (хронический  тонзиллит, кариес зубов, воспалительные  процессы печени и желчных  путей и т. д.).

    Необходимо проводить  профилактическое противорецидивное  лечение всех беременных, страдающих  пороками сердца, независимо от  формы и стадии процесса. Наиболее  целесообразно, как показал наш  опыт, назначать всем беременным 2-3 курса лечения по 2-3 нед каждый: после первого триместра беременности, в конце ее и с первых  же дней послеродового периода: амидопирин (пирамидон) - 0,5 г 3 раза в  день и бициллин-3- 600 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.

   Подготовка к родам.

    Огромное значение  для благоприятного исхода беременности  у женщин с заболеваниями сердца  имеет тщательная подготовка  к родам. Таких больных, даже при  нормальном течении беременности  и удовлетворительном состоянии, следует госпитализировать в  акушерский стационар (отделение  или палаты патологии беременности) за 2-3 нед до родов для проведения  соответствующей кардиальной и  антиревматической терапии. 
Чрезвычайно полезным мероприятием при заболевании сердца у беременной и роженицы является систематическое обогащение организма кислородом, глюкозой, аскорбиновой кислотой. Ибо как мать, так и плод при наличии у матери сердечно-сосудистого заболевания, особенно с расстройством кровообращения, страдают от гипоксемии. Это хроническое состояние само по себе крайне вредно отражается на состоянии центральной нервной системы матери и плода. Во время родов гипоксемия значительно усиливается, и у плода нередко развивается внутриутробная асфиксия, что диктует необходимость проведения соответствующих мер профилактики и терапии внутриутробной асфиксии. 
Большое положительное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам. У беременных должен быть создан положительный эмоциональный фон: отсутствие страха, томительного ожидания неизвестности, неуверенности в своих силах, в функциональных способностях своего сердца, боязни за себя и за своего ребенка.

     Выбор метода родоразрешения и ведение родов. При поступлении больной в стационар акушер и терапевт совместно намечают план ведения родов. При этом следует учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и акушерский статус, особенно те моменты, которые могут осложнять или удлинять родовой акт. С наступлением активной родовой деятельности, когда ясна реакция сердечно-сосудистой системы на схватки, план ведения родов пересматривают. При появлении изменений в состоянии роженицы вносят соответствующие коррективы в план ведения родов. Если после каждой схватки число сердечных сокращений увеличивается больше чем на 20 ударов, число дыханий превышает 22-24, появляются цианоз, одышка, кашель, хрипы в легких, это свидетельствует о нарастании сердечной слабости и указывает на необходимость принятия срочных мер в терапевтическом и акушерском плане.

    У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее ответственным и опасным является конец второго и начало третьего периода родов. Во втором периоде создаются условия для чрезмерного перенапряжения сердца, но основной момент - это значительное и внезапное повышение кровяного давления во время потуг и резкое падение его в паузах. Часто наблюдаемая при этом тахикардия может ухудшить и без того напряженную деятельность сердца.

    Непосредственно  после рождения ребенка возникает  новая опасность: в брюшной полости  резко надает давление и кровеносные  сосуды быстро, почти внезапно  переполняются кровью, что приводит  к резкому изменению гемодинамического  состояния организма. Необходимость  быстрой приспособляемости к  новым условиям кровоснабжения  требует большого напряжения  сердечно-сосудистой системы и  прежде всего регулирующих ее  деятельность нервных аппаратов. Больное сердце не всегда способно  справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения  гемодинамики и нарушения деятельности  нервных механизмов регуляции  и корреляции кровообращения  может наступить острое расстройство  кровообращения.

   У беременных  с недостаточностью митрального  клапана или с комбинированным  митральным пороком, где имеет  место преобладание недостаточности  клапана над слабо выраженным  стенозом левого венозного отверстия, при полной компенсации и хорошем  функциональном состоянии миокарда  роды, как правило, проводят консервативно, через естественные родовые пути. При стенозе левого венозного  отверстия («чистом» или при комбинированном  митральном пороке с преобладанием  стеноза) и тем более при нарушении  кровообращения, хотя бы слабо  выраженном, показано выключение  периода изгнания путем наложения  щипцов. При наличии сердечно-сосудистой  недостаточности независимо от  формы поражения клапанов сердца  или миокарда безусловно показано  выключение второго периода. Это  относится в полной мере также  и к тем женщинам, у которых  при предшествовавших родах или  в послеродовом периоде наблюдались  явления нарушения кровообращения. 
Вообще выключение потужного периода, являющегося наиболее опасным для роженицы, следует считать показанным:

1) при наличии митральной  болезни с преобладанием стеноза,

2) при недостаточности  кровообращения, независимо от формы порока,

3) при врожденных пороках сердца,

4) при эндокардитах,

5) после митральной комиссуротомии.

    В тех случаях, когда по каким-либо причинам щипцы не были наложены, производят перинеотомию для ускорения врезывания и прорезывания предлежащей части плода. 
К кесареву сечению у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует прибегать почти исключительно при соответствующих акушерских показаниях (узкий таз, предлежание плаценты и т. д.), то есть тогда, когда к заболеванию сердца присоединяется еще и акушерская патология, не позволяющая рассчитывать на быстрое окончание родов через естественные родовые пути. Исключение составляет коарктация аорты II-III степени (при ее наличии следует проводить кесарево сечение).

    Частым и грозным осложнением в родах у беременных с митральным пороком сердца является отек легких. Он наблюдается главным образом в начале родовой деятельности (в связи с тем, что при каждой схватке увеличивается количество циркулирующей крови, поступающей из сокращающейся матки) или во время потуг, когда на сердечно-сосудистую систему приходится максимальная нагрузка. Отек легких может развиваться и в третьем периоде родов, когда вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления и опорожнения матки наступает резкое изменение гемодинамики, к которому больное сердце не может адаптироваться. Определенное значение в возникновении отека легких у таких больных, кроме острой слабости миокарда, имеют такие факторы, как выраженная анемия в связи с большой кровопотерей, увеличение проницаемости легочных сосудов, как следствие ревматического васкулита, повышение давления в легочной артерии и глубокая диспротеинемия. Признаками отека легких у беременных являются одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, часто слышимые на расстоянии, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (окрашенной кровью) мокроты. 
     Очень важно, чтобы весь персонал акушерского отделения был хорошо знаком с ранними признаками этого грозного осложнения, а родильный зал снабжен всем необходимым для оказания ургентной помощи. Тактика акушера должна быть различной в зависимости от того, когда (в каком периоде родов) развился отек легких. 
Если отек легких начался в первом периоде родов (при первых схватках), не следует форсировать роды. Целесообразно, наоборот, постараться приостановить роды, применить весь арсенал средств дли борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, вывести больную из состояния отека легких и лишь после этого ставать вопрос о наиболее бережном родоразрешении в зависимости от акушерской ситуации. Если отек легких развивается во втором периоде родов, акушерская тактика должна быть иной: следует как можно быстрее родоразрешить женщину, лучше всего (нри наличии условий) путем наложения щипцов и в то же время проводить интенсивные мероприятия по выведению больной из этого состояния. В третьем периоде родов срочно проводят все лечебные мероприятия по борьбе с отеком легких. 
    Лечение отека легких у беременных проводится в соответствии с общими правилами: положение роженицы сидя, жгуты на конечности, банки, горчичники, камфора, коразол или кордиамин, внутривенное вливание строфантина (0,05% раствора 0,5-0,7 мл на 40% растворе глюкозы) либо коргликона (0,06%)-0,5-0,7 мл). При отсутствии строфантина в ампулах можно использовать спиртовую настойку строфанта: к 20 мл 40% глюкозы добавляют 3 капли настойки строфанта и смесь медленно вводят в вену. Следует, однако, помнить, что если больная длительное время до родов получала препараты дигиталиса, то вводить строфантин нельзя. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в таких случаях следует внутримышечно вводить 1 мл дигален-нео или дигипурата. Целесообразно одновременно со строфантином вводить внутривенно эуфиллин или диафиллин (2,4% -5-10 мл). Эти препараты способствуют снижению давления в малом круге кровообращения, расширяют коронарные сосуды, улучшают почечный кровоток. Обязательно обильное вдыхание кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер. Внутривенно вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и диафиллином вводят кокарбоксилазу (100-200 мг), витамины (Bi и С). При решении вопроса о кровопускании всегда следует помнить о возможности большой кровопотери в последовом и послеродовом периоде. Однако если, несмотря на проводимую терапию, быстро развиваются явления отека легких, следует провести кровопускание (300-400 мл). В последние годы для борьбы с отеком легких используют и ганглиоблокаторы, обладающие способностью прерывать поток сосудосуживающих импульсов на уровне вегетативных ганглиев. 
В случаях неэффективности медикаментозной терапии показана срочная операция на сердце

- митральная комиссуротомия по жизненным показаниям.

    Большая кровопотеря ухудшает состояние родильниц, способствует возникновению декомпенсации, обострению ревматического процесса и ухудшению общего состояния. Поэтому при кровопотере в послеродовом периоде в количестве свыше 400 мл рекомендуется переливание крови одноименной группы (лучше капельно) или плазмы. Одновременно подкожно вводят 5% раствор глюкозы (500 мл).

    Послеродовой период.

С окончанием родового акта опасность осложнений не может считаться ликвидированной. Как известно, иногда больная, благополучно перенесшая беременность и роды, погибает в послеродовом периоде. Смерть наступает чаще всего вследствие обострения эндомиокардита, легко возникающего на почве любой интеркуррентной инфекции, на фоне пониженной сопротивляемости организма. Воспалительные и дегенеративные изменения миокарда, а также резкое переутомление его в период беременности и родов ведут часто к тяжелой упорной декомпенсации, не поддающейся самой интенсивной терапии. Весьма часто возникают в этот период тромбоэмболические осложнения вследствие выраженного васкулита и недостаточности кровообращения. Вот почему ведению послеродового периода у родильницы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно уделяться особое впимание. 
   Необходим строгий и длительный постельный лечебно-охранительный режим, тщательный уход, полный покой, продолжительный сон, строгий контроль за функциями почек, кишечника, печени, легких, состоянием кожных покровов, профилактические мероприятия по предупреждению инфекции. Обязательным в этом периоде является проведение полного курса антиревматической терапии и назначение кардиальных средств. 
В связи с большой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно при митральных стенозах, осложненных мерцательной аритмией, васкулитом, застойными явлениями в легких, необходимо профилактическое применение с первых же дней послеродового периода, под контролем протромбинового времени, небольших доз антикоагулянтов (пелентана 0,15-0,3 г 1-2-3 раза в день, фенилина 0,03 г 1-2 раза в день, синкумара - по 1 таблетке - 2 мг 1-2-3 раза в день).

     Отмечено, что после операции кесарева сечения нередко наблюдается вялое заживление операционной раны, иногда расхождение швов. Поэтому снимать швы следует иа 2-3 дня позже, чем это обычно принято. Выписывают родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не ранее чем через 2 нед. после родов, даже при вполне благоприятном течении послеродового периода.

5.Тактика ведения беременных женщин с протезированными клапанами сердца