Предмет и задачи клинической фармакологии

2.      Смягчение  кашля;

Критерии безопасности при использовании амброксола:

1.      Отсутствие  непереносимости амброксола в  анамнезе;

2.      Отсутствие I триместра беременности;

3.      Отсутствие  в анамнезе язвенной болезни  желудка и двенадцатиперстной  кишки;

4.      Отсутствие  судорог любой этиологии.

В заключение раздела, посвященного отхаркивающим и муколитическим препаратам, следует сказать, что для достижения  эффекта облегчения отделения мокроты, смягчения кашля используют многие растительные препараты, гомеопатические средства, комбинированные лекарственные препараты, физиопроцедуры, дыхательную гимнастику. Из комбинированных лекарственных средств растительного происхождения отдельного упоминания из-за удачного сочетания отхаркивающего, муколитического, противомикробного, бронхоспазмолитического действия заслуживает коллекция «бронхикум»  (чай, сироп, пастилки от кашля, эликсир, средство для ванн).

V. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 

ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ СРЕДСТВ

Ненаркотические противокашлевые средства центрального и периферического действия обычно назначают при сильном непродуктивном кашле, если такой кашель значительно ухудшает качество жизни больных, например, ночной кашель, сухой кашель после перенесенных ОРЗ и пр. В подавляющем большинстве клинических ситуаций при бронхолегочной патологии показано назначение отхаркивающих и бронхолегочных средств.

Выделяют две группы противокашлевых средств:

1.      Средства  центрального действия.

2.      Средства  периферического действия.

Противокашлевые препараты  центрального действия угнетают центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге. Наибольшей силой обладают наркотические анальгетики – морфин, кодеин. Однако наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и крайне опасны в отношении развития лекарственной зависимости. Поэтому их применение крайне ограничено, так, морфин применяют только при кашле, угрожающем жизни, например, в раннем послеоперационном периоде после операции на легких, при легочном кровотечении, острой левожелудочковой недостаточности, а кодеин и кодеинсодержащие препараты применяют при кашле, изнуряющем больного, например, при плеврите туберкулезной этиологии, кашле при онкопатологии органов дыхания и пр. Кодеин используют чаще, чем прочие противокашлевые центрального действия. Важной особенностью по сравнению с другими препаратами центрального действия, ненаркотическими по своей природе, является наличие слабого болеутоляющего действия. В отличие от морфина кодеин в терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный цент. При систематическом использовании кодеина возможно развитие лекарственной зависимости (психической и физической), появление запоров.

В качестве препаратов выпускают кодеин (основание) и кодеина фосфат. Кроме того, кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстуры Бехтерева (содержит настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин), таблеток «Кодтерпин» (кодеин с отхаркивающими средствами – натрия гидрокарбонатом и терпингидратом), таблеток «Пенталгин» и «Седалгин».

К противокашлевым ненаркотическим препаратам центрального действия относят глауцина гидрохлорид (глаувент), тусупрекс (окселадина цитрат), бутамират (синекод).

Синекод выпускается в виде капель для приема внутрь, 22 капли или 1 мл содержат 5 мг, во флаконах по 20 мл, и в виде сиропа для приема внутрь, 5 мл сиропа содержат 7,5 мг вещества, флаконы по 200 мл.

Фармакокинетика. После приема внутрь бутимират быстро и полностью всасывается из ЖКТ. После приема сиропа в дозе 15 мг максимальная концентрация в плазме основного метаболита достигается через 1,5 ч и составляет 6,4 мкг/мл. Гидролиз бутамирата, первоначально до 2-фенилмасляной кислоты и  диэтиламинодетокси-этанола, начинается в крови. Эти метаболиты также обладают противокашлевой активностью. Подобно бутамирату, метаболиты обладают почти максимальной (около 95%) степенью связывания с белками плазмы. Период полувыведения препарата 6 ч, после повторного применения кумуляции не наблюдается. Все метаболиты выводятся главным образом с мочой.

Показаниями для назначения синекода являются острый  сухой кашель различной этиологии, подавление кашля в пред- и послеоперационном периоде при хирургических  вмешательствах и бронхоскопии, коклюш.

Побочное действие возможно со стороны ЦНС: менее 1% - головокружение, со стороны ЖКТ возможны тошноты, диарея, со стороны иммунной  системы возможны аллергические  реакции в виде кожной сыпи, зуда.

Режим дозирования: раствор-капли детям в возрасте от 2 мес. до 1 г по 10 капель 4 раза в сут; от 1 до 3 л – 15 капель 4 раза в сут, 3 г и старше по 25 капель 4 раза в сут. Сироп назначают детям дот 3 до 6 лет по 5 мл 3 раза в сут, от 6 до 12 л по 10 мл 3 раза в сут, старше 12 лет по 15 мл 3 раза в сут, взрослым по 15 мл 4 раза в сут.

Критерии эффективности при использовании синекода:

Противокашлевой.

Критерии безопасности:

1.      Отсутствие  индивидуальной непереносимости  синекода.

2.      Отсутствие  беременности.

К противокашлевым средствам периферического действия относится либексин и  леводропропизин (левопронт). Механизм  действия либексина связывают с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также с некоторыми бронхолитическими свойствами. На ЦНС либексин не влияет, лекарственной зависимости к препарату не развивается. Левопронт уменьшает чувствительность рецепторов дыхательных путей.

Внутрь взрослым назначают либексин по 100-200 мг 2-4 раза в сут, детям по 25-50 мг 3-4 раза в сут в зависимости от возраста массы тела. На прием препарата возможны аллергические реакции в виде кожной сыпи, ангионевротического отека, анестезия слизистой оболочки полости рта, тошнота, диарея.

Левопронт назначают внутрь взрослым и детям старше 12 л по 60 мг до 3 раз в сут с интервалами не менее 6 ч. Детям до 12 л – по 1 мг/кг до 3 раз в сут. При приеме левопронта возможны тошнота, рвота, изжога, неприятные ощущения в животе, диарея, утомляемость, обмороки, сонливость, помутнение сознания, парестезии, головокружение, головная боль, тахикардия, кожная сыпь, зуд.

VI. СРЕДСТВА РАЗЛИЧНЫХ  ГРУПП, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ  ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ

 РЕАКЦИЯХ

Ингибиторы тромбоксансинтетазы

Озагрел

Бронхолитическое средство, ингибитор тромбоксансинтетазы. Избирательно подавляет синтез тромбоксана А2, что приводит к уменьшению аллергических проявлений в дыхательных путях при бронхиальной астме. Ингибирует функцию тромбоцитов.

Применяется для хронического лечения бронхиальной астмы (не купирует приступы).

Назначается по 200 мг 2 раза в сут.

Среди нежелательных реакций возможны тошнота, рвота, боли в животе, анорексия, желудочно-кишечный дискомфорт, запоры, кожная сыпь, зуд; иногда наблюдаются повышение уровня АсАТ, АлАТ, тахикардия, появление склонности к кровотечениям, а также головная боль, боли в суставах, жар, потеря чувствительности, ощущение общей слабости.

Препарат противопоказан в детском возрасте и при повышенной чувствительности к озагрелу.

С осторожностью назначают препарат при склонности к кровотечениям и лицам пожилого возраста. Стараются избегать сочетанного применения озагрела с  антитромботическими, тромболитическими средствами и антикоагулянтами

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст – Сингуляр

Действие монтелукаста связывают с блокадой лейкотриеновых D4-рецепторов в дыхательных путях и уменьшением действия лейкотриенов – эндогенных биологических веществ, играющих важную роль в процессах регуляции реактивности бронхов,  развития бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки бронхов, бронхиальной гиперсекреции. Препарат применяется для хронического лечения больных с бронхиальной астмой (только для профилактики приступов), в том числе больных с «аспириновой триадой» и астмой физического усилия. Сингуляр назначают взрослым и детям старше 15 л по 10 мг перед сном, детям 6-14 л по 5 мг перед сном. При приеме препарата возможны головная боль и боли в животе. При беременности и кормлении грудью препарат назначают по строгим показаниям в исключительных случаях. Сингуляр противопоказан при повышенной чувствительности к монтелукасту.

Зафирлукаст – Аколат

Конкурентный высокоселективный и высокоактивный антагонист пептидных лейкотриенов LTC4, LTD4,LTE4 – компонентов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Фармакологическая активность аналогична монтелукасту. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 20 мг 2 раза в сут. Максимальная суточная доза: по 40 мг 2 раза в сут. Увеличение дозы может дать дополнительный эффект. Безопасность и эффективность аколат у детей до 12 л не устанавливалась. При приеме препарата возможны аллергические реакции в виде кожных высыпаний и отека Квинке, преходящее повышение сывороточных трансаминаз, увеличение частоты инфекций у лиц пожилого возраста, головная боль и желудочно-кишечный дискомфорт.

Дыхательные аналептики

Алмитрин – Арманор

Выпускается в таблетках по 50 мг.

Благодаря стимуляции периферических хеморецепторов, расположенных в аорте и сонных артериях, происходит выравнивание вентиляционно-перфузионного напряжения, то есть повышение напряжения кислорода в крови и уменьшение напряжения углекислоты. Указанные эффекты сочетаются с улучшением альвеолярной вентиляции, наблюдаемой при длительном применении препарата, что способствет общему улучшению функции газообмена. При легочном сердце с дыхательной недостаточностью, сниженном напряжении кислорода и повышенным напряжением углекислоты альмитрин действует независимо от бронходилататоров, кортикостероидов и сердечных гликозидов.

При дыхательной недостаточности с гипоксемией на фоне хронического обструктивного бронхита назначают внутрь по 1-2 таб./сут (50-100 мг/сут) во время основного приема пищи.

При приеме арманора возможны сознательное ощущение дыхательных движений, удушье, одышка, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, запор, бессоница, головная боль, усталость, парестезии, полинейропатия, учащенное мочеиспускание, сердцебиение, уменьшение массы тела с анорексией и без нее. Для профилактики возникновения побочных эффектов рекомендуется прерывистый курсовой режим: через 2 месяца постоянного применения в течение одного месяца делают перерыв.

Препараты с бронхолитическим и противовоспалительным действием

Фенспирид – Эреспал

Форма выпуска: таблетки по 80 мг и сироп во флаконе 150 мл, 1 мл сиропа содержит 2 мг фенспирида.

Оказывает бронхолитическое и противовоспалительное действие, воздействуя на различные звенья патогенеза бронхообструктивного синдрома: антагонистическое действие на уровне Н1гистаминчувствительных рецепторов, папавериноподобное спазмолитическое действие, снижение продукции различных противовоспалительных факторов (цитокинов, TNFa/фактора некроза опухоли, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов).

Взрослым препарат назначают по 160 мг (2 таб.) в сутки (утром и вечером) или по 3-6 столовых ложек (45-90 мл) сиропа в сутки. Детям препарат назначают из расчета 4 мг/кг массы тела в сутки в виде сиропа.

При приеме препарата возможны тошнота, боли в желудке, очень редко – тахикардия, сонливость. Вследствие наличия в составе сиропа пара-гидроксибензоата возможна крапивница.

Препараты, применяемые при респираторном дистресс- синдроме новорожденных

Колфосцерил пальмитат – Экзосурф для новорожденных

Препарат выпускается во флаконах, содержащих 108 мг колфосцерила пальмитата, в комплекте с ратворителем и адаптерами для эндотрахеальной трубки.

Экзосурф снидает степень тяжести респираторного дистресс-синдрома, уменьшает осложнения интенсивной терапии, вызывает быстрое увеличение дыхательного объема, улучшает механику легких.

Препарат предназначен только для эндотрахеального  введения.

Первую дозу препарата вводят в дозе 5 мл (67,5 мг колфосцерила пальмитата). На 1 кг массы тела. Вторую дозу, равную первой, вводят через 12 ч, если ребенок остался интубированным. Препарат вводится достаточно медленно, чтобы не произощло его накопления в эндотрахеальной трубке, минимальное время для полного введения одной дозы – 4 мин.

При введении препарата редко могут встречаться легочные кровотечения, особенно у новорожденных с наиболее выраженными признаками незрелости легких.

Препараты, влияющие на иммунитет

·         Вакцина – IRS 19

Суспензия для интраназального введения в аэрозольных стеклянных баллонах объемом 20 мл. Один баллон содержит 60 доз.

В состав входят лизаты бактерий, занимающие 43,27 мл от общего объема содержимого баллона, в том числе Streptococcus pneumoniae  I, II, III, V, VIII и XII  типов по 1,11 мл; Haemophilus influenzae типа B – 3,33 мл; Klebsiella pneumoniae – 6,66 мл; Staphylococcus aureus – 9,99 мл;  Acinetobacter- 3,33 мл; Moraxella catarrhalis -  2,22 мл; Neisseria – 4,44 мл; Streptococcus  group A, C, G – 4,98 мл; Enterococcus faecium – 0,83 мл; Enterococcus faecalis – 0,83 мл. До 100 мл в содержимое баллона входят глицин,ароматизатор, мертиолят натрия, вода очищенная.

Иммуностимулирующий препарат, увеличивающий содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз. Специфическое профилактическое действие препарата объясняется увеличеснием активности секреторных иммуноглобулинов типа А. Полипептидный принцип структуры препарата препятствует образованию специфических антител в случае развития микробной аллергии.

Препарат действует преимущественно  в области верхних отделов дыхательных путей, в настоящее время отсутствют данные о его системной абсорбции.