Шпаргалка по "Хирургии"

РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Кесарево сечение

Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России эта операция производится с частотой 10,1% от всех родов. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 8-12%. Частота этой операции в США на 1995 г. составила 22-24%. За последние 10 лет частота операции возросла приблизительно в 1,5 раза. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения.

В глубокой древности  подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. этой операции стали подвергать и на живую женщину. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610г. Известный французский акушер Francois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялось обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При операциях, производимых в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом. вторая - в 1796 г. Зоммером, - обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было осуществлено всего 12 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. До 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться. и она в последующем прочно вошла в повседневную 
практику акушеров-гинекологов.

 

Что такое кесарево сечение?

Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция. при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.

 

Каково происхождение  названия «кесарево сечение»?

Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение»:

1. Согласно легенде,  таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

2. Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Пумы Помпилиуса. жившего в VIII в. до н.э. (lex regia, а в эпоху императоров — lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекли ребенка до ее погребения (sectio caesaerea: нем. «Kaiserschnitt»).

3. «Кесарево сечение» есть неправильный перевод термина «sectio caesaerea». Слово caesaerea происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет дети с помощью этой операции назывались caesones, что означает вырезанные. Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать, а слово caesaerea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать. Таким образом, точный перевод sectio caesarea должен звучать как вырезающее сечение (сравни: гестоз беременных или вагинальный кольпит).

Какие существуют разновидности кесарева сечения?

Существуют следующие  разновидности кесарева сечения:

1. Абдоминальное кесарево  сечение (sectio caesarea abdominalis):

- интраперитонеальные  методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоралыюе кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И, Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокорпоральное);

- методы абдоминального кесарева  сечения с временным отграничением брюшной полости;

- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

2. Влагалищное кесарево  сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

 

Каковы особенности  техники классического кесарева сечения?

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие:

1-й момент - вскрытие  брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева: длина разреза 20 см;

2-й момент - вскрыше матки. Последняя выводится из брюшной полости, разрезается по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см;

3-й момент — вскрытие  плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами;

4-й момент - зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный). После 'этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивают послойно наглухо.

 

Каковы недостатки метода классического кесарева сечения?

Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:

1) большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

2) разрез матки в  ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

3) матка, выведенная  из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время  эта операция не применяется.

 

Каковы особенности техники корпорального кесарева сечения in situ?

При этом методе разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матка из брюшной полости не выводится. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

 

Каковы недостатки этого  метода?

При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях

 

Применяют ли сейчас метод корпорального кесарева сечения?

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки 
при двойне или при преждевременных родах.

 

Какой метод кесарева сечения наиболее распространен в настоящее время?

В настоящее время  общепризнанным методом является кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

В чем преимущество этого метода?

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:

1) операция производится  в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и (формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается и на месте разреза образуется небольшой 
тонкий рубец:

2) вся операция проходи! при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы.

3) при этом методе  имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны малки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

4) разрезы париетальной  и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика:

5) опасность разрыва  матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

 

Какова частота  кесарева сечения и принципы его выполнения?

Кесарево сечение в  настоящее время является распространенным оперативным вмешательством в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 0.5 до 18%. за рубежом - до 16—25% и более. В связи с вышесказанным уместно будет процитировать В.С. Груздева. который еще п 1933 г. писал по поводу неоправданного увлечения операцией кесарева сечения:

«Акушерское мышление и акушерская техники становятся тем более и пиши им и, чем необдуманнее и быстрее все трудности установки показании и родоразрешение per vias naturales устраняются таким образом, что просто их отбрасывают. Производить кесарское сечение скоро выучивается каждый тупица, тогда как успешное разрешение без ножа сложной акушерской ситуации требует многолетней тренировки и головы, и рук. Неуклонный  курс на кесарское сечение в общем резко увеличил число лапаротомистов и таких людей, которые думают о себе как о хирургах, каковыми они на самом деле вовсе не являются, в то время как 
число настоянных акушеров столь же резко понизилось. Это повело к тому, что многие женщины попадают под хирургический нож без всякой к тому необходимости.

Если опасности  кесарского сечения велики даже в руках технически опытного врача, то еще более понятно, что они сильно возрастают в руках совсем неопытного, малоопытного или легкомысленного хирурга, а это, само собой, разумеется, ведет к резкому повышению смертности. Кто, однако, в настоящее время признает себя недостаточно опытным? Как мало врачей, которые сохраняют и возможность самокритики и способность отказаться от успеха, оставив то и другое на долю действительно опытного акушера. А теоретизирующая акушерская пропаганда за письменным столом только укрепляет отсутствие критики. Мы идем в акушерстве навстречу опасности чрезмерного увлечения оперированием, теряя способность критики, как то было в гинекологии в начале эры влагалищных операций».

Кесарево сечение в  настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но процент осложнений остается пока довольно высоким. Наиболее тяжелым из них является перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности швов на стенке матки.

С целью повышения  надежности шва были предложены разные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного материала. С 70-х годов в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по Ельцову-Стрелкову В основу была положена методика зашивания кишки по Матещуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска. В настоящее время он является наиболее надежным. Особенность его заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы первого ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки (рис. 23.1).

Рис. 23.1. Схема наложения шва на стенку матки (по В.И Ельцову-Стрелкову)

Каковы показания  к операции кесарева сечения?

К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода) показания.

 

Что такое абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения?

Абсолютные  показания - это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.

К группе относительных показаний относят такие, при которых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Всегда достаточно одного из абсолютных показаний для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения.

 

Когда должна выполняться операция кесарева сечения при наличии абсолютных показаний?

При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности. Во время родов операция должна производиться сразу же после поставленного соответствующего диагноза, но осязательно при отсутствии противопоказаний.

 

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны матери?

К абсолютным показаниям со стороны матери относят следующие:

1) анатомически узкий  таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата – 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, 
остеомаляционный. спондилолистетический и др.);

2) полное предлежание плаценты;

3) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;

4) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения;

5) угрожающий и начинающийся  разрыв матки;

6) два рубца на матке  и более;

7) неполноценный рубец  на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

8) расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения:

9) рубец на матке  после корпорального кесарева  сечения;

10) опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

11) состояние после  операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых фистул;

12) рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

13) рубец на промежности  после разрыва III степени;

14) выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы:

15) экстрагенитальный  рак и рак шейки матки. 

 

Какие ситуации являются относительными показаниями со стороны матери?

Относительными показаниями  со стороны матери являются:

1)клинически узкий таз:

2) аномалии родовой  деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;