Шпаргалка по "Хирургии"

 

 

Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?

Рубец на матке, возникающий  в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Если частота разрывов матки после кесарева сечения в 1957 г. составляла при низком поперечном разрезе 8.3%, при истмикокорпоральном - 12,9%, при классическом разрезе - 18,2%, то в настоящее время 
разрывы матки возникают со следующей частотой:

— при разрезе в  нижнем сегменте матки - 1%,

— при классическом разрезе - 2%.

Возможны ли роды через естественные родовые пути после кесарева сечения в анамнезе ?

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути, если при данной беременности не возникли осложнения, послужившие показанием к предыдущему кесареву сечению или являющиеся новым показанием к абдоминальному родоразрешению.

 

Каковы особенности антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении?

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано назначение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

Акушерские  щипцы

Что называется операцией «акушерские щипцы»?

Акушерскими щипцами называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Что такое  акушерские щипцы и для чего они предназначены?

Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).

Каково устройство щипцов?

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра ложек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис.23.10).

 

 

Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера

 

Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда? Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11). Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей или типов щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) английские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис.23.12).

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для лучшего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

 

Рис. 23,12. Акушерские щипцы:

а - Лазаревича; б - Симпсона; в - Негеле; г - Левре

 

 

 

Какими щипцами  чаще всего пользуются в России и каково их устройство?

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова (рис. 23.13). Н.Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти 
имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность. Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см. расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.

 

Каковы показания  для наложения акушерских щипцов?

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими 
«выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие:

I. Показания со стороны матери:

1) акушерские показания:

- тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия. не поддающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг;

- упорная слабость  родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 ч. при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Дпительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового 
травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи):

- кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

- эндометрит в родах;

2) соматические показания:

- болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

- расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

- миопия высокой степени:

- острые инфекционные заболевания;

- тяжелые формы нервно-психических расстройств;

- интоксикация или  отравление.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам. перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

II. Показанием со стороны  плода является гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

 

Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

1) наличие живого плода.

2) полное раскрытие  маточного зева;

3) отсутствие плодного  пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

4) головка плода должна  находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;

5) головка не должна  быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

6) соответствие размеров  таза матери и головки плода. 

Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы и акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

 

Какие методы обезболивания можно применять?

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с использованием длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, 
является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

 

В чем заключается подготовка роженицы и акушера к операции наложения акушерских щипцов?

Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы па спине, при этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.

 

Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е.четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы),

 

Из каких  основных моментов состоит операция?

Операция состоит из пяти основных моментов:

- первый момент —  введение и размещение ложек;

- второй момент - замыкание  щипцов;

- третий момент - пробная  тракция;

- четвертый момент - извлечение  головки;

- пятый момент—снятие  щипцов.

Какое существует правило при введении ложек?

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

 

Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка?

Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

 

Как берут  рукоятку щипцов при введении ложки?

Рукоятку щипцов захватывают  особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещатся указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов 
позволяет избежать приложения силы при ее введении.

 

Как располагают  ветвь щипцов перед введением  ложки в родовые пути?

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее

ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.

 

Как вводят ложку?

Продвижение ложки в  глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает 
горизонтальное положение (рис. 23.14).

 

Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?

Полурука, находящаяся  в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы 
избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину -газа так же, как и левую.

 

Как вводят вторую (правую) ложку?

Вторую (правую) ложку  вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

 

Как должны размещаться  ложки на головке плода?

Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1) длинник их проходит  через уши от затылка к   подбородку   вдоль большого косого размера 
(diameter mento-occipitales)(рис.23.15);

2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.                 

 

 

 

 

 

Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки

 

 

Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании

Рис. 23.16, Замыкание щипцов

 

 

Как производят замыкание щипцов?

Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так. чтобы первые пальцы располагались на крючкам Буша, а сами рукоятки были охвачены   остальными   четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.16).

 

Всегда ли рукоятки иципцов прилегают вплотную друг к другу?