Шпаргалка по "Хирургии"

- рубец заживал вторичным  натяжением;

- разрез на матке  был корпоральным;

- плацента расположена  в области рубца;

- во время данной  беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

- определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;

- кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки.

- при пальпации или  при УЗИ рубца определяется его истончение и/или ниши.

 

Что следует  делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее 'по достигается ингаляцией фторотана в смеси с кислородом.

Родоразрешение должно проводиться очень бережно, в зависимости от акушерской ситуации. При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения, при головке, стоящей в полости малого таза, - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый 
конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к разрыву матки. После удаления плода и детского места необходимо ручное обследование полости матки.

 

Что следует  делать при начавшемся и совершившемся разрыве матки?

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 ч, смертность составляет 29%, а если позже, то она достигает 42%.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфинирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции. начинают антибактериальную терапию.

 

Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается?

В таких случаях, если родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза показаны немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.

Техника операции, применяемых при разрывах матки

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой мар- 
левой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

 

Какова техника  ушивания разрыва матки?

Прежде всего необходимо добиться полного гемостаза. При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды. В тех случаях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной артерии или даже на перевязку последней.

После достижения полного  гемостаза ножницами или скальпелем иссекают разможженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными кетгутовым швами в 
два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного кетгутового шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузырно-маточной складки или круглую связку. Брюшную полость осушивают, и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.

Разрывы шейки матки

Как часто  встречаются разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки  при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах - от 3 до 60%. причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

 

Каковы причины  разрывов шейки матки?

Причины возникновения  разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов.

Причинами разрывов шейки матки являются:

1) рубцовые изменения  шейки матки, а также воспалительного характера:

2) ригидность шейки  матки у старых первородящих;

3) чрезмерное растяжение  шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4) быстрые и стремительные  роды:

5) длительные роды  при преждевременном отхождении вод;

6) длительное ущемление  шейки матки между головкой и костями таза,

7) оперативные роды  — щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты я выделение последа;

8) плодоразрушающие операции;

9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность

 

Какими могут  быть разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки  могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают при родах без оперативных пособий, насильственные разрывы - при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами

Разрывы шейки матки  в зависимости от их глубины делят на три степени.

К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см

Ко II степени — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

К III степени - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

 

Какова клиника  разрыва шейки матки?

Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Рис. 25.4. Наложение щипцов 
и низведение шейки матки

 

Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?

Нет, не всегда. Интенсивность  кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

 

Как диагностируют  разрывы шейки матки?

Для того чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

 

Как производится осмотр шейки матки после родов?

Осмотр шейки матки  после родов производится при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу. затем, перекладывая их и растягивая края. осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см (рис. 25.4).

 

 

 

Какова методика восстановления шейки матки при ее разрыве?

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к 
наружному зеву. причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва (рис. 25.5). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975 г.) для зашивания матки при кесаревом сечении (рис. 25.6).

 

Рис. 25.6. Наложение двухрядных швов на разрыв шейки матки

Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно использовать?

Кроме зашивания разрыва  шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использовать отсроченные швы.

 

Что такое  отсроченные швы?

Отсроченные швы накладывают через 6-24-48 ч после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения

Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производится восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.

Что делают при обнаружении разрыва шейки матки после родов?

При обнаружении травмы шейку матки захватывают разделено окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания,

 

Когда производится освежение краев раны?

Учитывая, что резаные  раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

 

Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки при двухрядных швах?

Первый ряд швов - слизисто-мышечныя. Его целью является восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю. а мышечный слон - до половины общей толщины шейки матки (рис. 25.6;.

 

Где накладывают  первый шов?

Первый шов накладывают на 1 см выше вершины разрыва учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между 
швами не превышает 0.7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

 

 

 

 

На что следует  обратить внимание при завязывании узлов?

При завязывании лигатур  необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание - нарушения питания тканей, их некротизации и также расхождения швов.

Как накладывают второй ряд швов?

Целью наложения второго ряда швов является формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7—1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними. обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева.

 

Как вести  послеродовой период?

Ведение послеродового  периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

 

Какие осложнения могут возникать после зашивания разрыва шейки матки?

Некоторые разрывы могут  оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.

 

В чем преимущества наложения отсроченных швов?

Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более совершенному сращению.

Разрывы промежности  и влагалища

Как часто  встречаются разрывы промежности?

Разрывы промежности  являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7—15% всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2—3 раза чаще, чем у повторнородящих.

 

Каковы причины  разрывов промежности?

Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются следующие:

1) ригидность тканей  у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;

2) прорезывание головки  большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом;

3) оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум- 
экстракция);

4) анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;

5)крупный плод;

6) быстрые и стремительные роды.

7) неправильное оказание  акушерского пособия - преждевременное разгибание и прорезывание головки.