Шпаргалка по "Хирургии"

Таким образом, ложки  лежат друг против друга в левом  косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - всегда «блуждающей».

 

В каком направлении следует производить тракции?

Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

Затылочное  предлежание, вторая позиция, передний вид

Как располагается  головка?

Головка располагается  так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (затылочное 
предлежание) по отношению к большому родничку.

 

 

 

Как накладывать  щипцы?

Щипцы следует накладывать  в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в ле-вом косом размере.

 

 

 

Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

 

 

Как вводят и  размещают ложки?

Первой вводят левую  ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в переднебоковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый заднебоковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипариетально (рис. 23.24).

 

В каком направлении производить влечения?

Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.

 

Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий  и техники обычно не вызывает какой-либо опасности для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.

 

Какие могут  быть осложнения и по какой причине?

При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть осложнения.

 

Повреждения родовых путей.

К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово- 
копчикового сочленения.

 

Осложнения  для плода.

После операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

 

Послеродовые  инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.

 

Вакуум-экстракция плода

Что называется операцией вакуум-экстракции плода?

Вакуум-экопракцией плоди называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).

 

Каковы показания  к операции вакуум-экстракции плода?

В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».

Показания для вакуум-экстракции плода:

- слабость родовой  деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

— начавшаяся гипоксия плода.

Рис 23.25. Вакуум-экстрактор

 

Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции плода?

Противопоказания к  применению операции вакуум-экстракции плода следующие:

1) несоответствие между  размерами таза и головки плода;

2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);

3) заболевания роженицы, требующие выключения потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);

4) разгибательные предлежания  головки;

5) выраженная недоношенность плода (до 36 недель).

Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?

Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:

1) наличие живого плода;

2) расположение головки  в малом тазу;

3) полное раскрытие  маточного зева;

4) отсутствие плодного  пузыря;

5) соответствие между  размерами таза и головки плода;

6) затылочное предлежание  плода.

 

Какова подготовка к операции?

Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. раздел «Акушерские щипцы»).

 

Каковы методы обезболивания?

При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.

 

Что нужно сделать непосредственно перед операцией?

Непосредственно перед  операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева. высоты стояния головки, характера вставления головки.

 

Из каких  моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?

Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:

1) введение чашечки и размещение ее на головке:

2) создание отрицательного  давления:

3) влечения плода за  головку:

4) снятие чашечки.

 

Как вводится чашечка вакуум-экстрактора? 
Чашечка вакуум-экстрактора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:

1) под контролем руки;

2) путем обнажения  головки при помощи зеркал (под контролем зрения).

Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем  руки. Для этого под контролем  левой руки-проводника правой рукой  вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.

 

 

Как создать  отрицательное давление?

Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.

 

Как производят тракции?

Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т.е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производит, При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.

 

 

Какие могут  быть осложнения при выполнении этой операции?

Наиболее частым осложнением  является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.

Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода  наблюдаются кефалогематомы. возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического  состояния роженицы, послужившая показанием для операции.

 

              

 

Рис. 23.26. Наложение чашечки                  Рис. 23.27. Тракции вакуум экстрактором 
вакуум-экстрактора

                                                          - 

Извлечение  плода за таювый конец

Что представляет собой операция извлечения плода за тазовый конец?

Операция извлечения плода за тазовый конец представляет собой вмешательство, предпринимаемое при тазовых предлежаниях плода, при котором плод искусственно извлекается из родового канала.

 

Какие виды извлечения плода различают?

Различают три вида извлечения плода:

1) извлечение плода  за ножку;

2) извлечение плода  за обе ножки;

3) извлечение плода за паховый сгиб.

 

Что является показанием к операции извлечения плода за тазовый конец?

Извлечение плода за тазовый конец производится при тазовых предлежаниях плода, когда состояние матери или плода требует экстренного окончания родов. Чаще всего необходимость экстракции плода за тазовый конец возникает после произведенной операции поворота плода или при возникновении острой гипоксии плода или слабости родовой деятельности в периоде изгнания при тазовых предлежаниях.

Следует подчеркнуть, что операция экстракции плода за тазовый конец имеет, как правило, плохие результаты для плода (острая гипоксия, травматические повреждения, гибель плода), поэтому должна применяться лишь при отсутствии других возможностей родоразрешения. При родах в Чазовых предлежаниях следует своевременно и тщательно оценивать прогноз, вовремя принимая решение о кесаревом сечении.

 

Какими должны быть условия для проведения операции извлечения плода за тазовый конец?

Условия для проведения этой операции должны быть следующие:

1) тазовое предлежание  плода;

2) полное открытие маточного зева;

3) соответствие размеров головки плода и таза матери;

4) отсутствие плодного  пузыря (недавнее излитие околоплодных вод);

5) применение наркоза и использование спазмолитиков. 

 В чем заключается подготовка к операции? 
Подготовка к операции та же. что и при других влагалищных операциях

 

Извлечение  плода за ножку

Из каких  этапов слагается операция при извлечении плода за ножку?

Операция при извлечении плода за ножку слагается из трех этапов:

первыи этап - захватывание ножки и извлечение плода до углов лопаток;

второй этап - освобождение плечевого пояса (ручек);

третий этап - рождение последующей головки.

 

Из каких  моментов слагается первый этап операции?

Первый этап операции слагается из следующих моментов:

1) выведение ножки  до подколенной ямки: захватывают голень таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, остальные четыре пальца охватывают ножку спереди. По мере появления из половой щели бедра таким же образом захватывают его другой рукой (рис. 23.28);

2) влечение (тракции) производят несколько кзади книзу, а после прорезывания ягодиц - кпереди:

3) после прорезывания  ягодиц большие пальцы располагаются вдоль крестца, а остальные охватывают бедра плода, избегая надавливания пальцами на брюшную стенку (рис. 23.29). После появления нижних углов лопаток головка вступает во вход таза.

Рис. 23.28. Извлечение плода рис. 23.29. Извлечение плода за

за тазовый конец. Захватыва- тазовый конец. Захватывание

ние и извлечение ножки ягодиц. Тракции

Из каких  моментов состоит второй этап операции?

Второй этап операции состоит из двух моментов:

1) освобождение заднего  плечика и ручки. Для этого плод захватывают одной рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону таким образом, чтобы ножки расположились параллельно противоположному паховому сгибу. Затем вводят в родовые пути два пальца со стороны спинки плода, доходят до плечика и, обогнув его, достигают локтевого сустава. Затем сгибают ручку и выводят ее по передней поверхности грудки плода (рис. 23.30);

2) освобождение переднего  плечика и ручки. Достигается это путем захватывания туловища плода с родившейся ручкой обеими руками в области грудной клетки и поворачиванием плода таким образом, чтобы спинка его, а следовательно, и затылок были обращены кпереди. После перемещения переднего плечика и ручки 
кзади их извлекают теми же приемами, что и заднюю ручку.

 

Из каких  моментов состоит третий этап операции?

Третий этап операции состоит из двух моментов:

1) сгибание головки  по методу Морисо-Левре. Для этого плод сажают на предплечье руки акушера с перекинутыми по обе стороны ножками. Указательный палец вводят в ротик плода. Пальцы другой руки, средний и безымянный, вилообразно располагают по бокам шеи. Пальцем, введенным в ротик плода, сгибают головку (рис. 23.31);

 2) прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала книзу и кзади до появления волосистой ее части, затем книзу и кпереди, потом -только кпереди. Благодаря этому из-под промежности рождаются подбородок, нос, лоб и затылок, Влечение производят рукой, которая расположена на спинке плода.

 

 

Рис. 23.30. Извлечение плода  за тазовый конец. Освобождение задней ручки

 

 

 

 

 

 

Рис. 23.31. Выведение головки по методу Морисо-Левре-Ла Шапеля

 

 

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?

Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

1) образование заднего  вида;

2) запрокидывание ручек  за головку;

3) затруднение выведения головки вследствие спазма внутреннего зева и препятствия со стороны промежности.

 

 

Что следует  сделать для устранения возникших осложнений?