Шпаргалка по "Хирургии"

Внутренние поверхности  рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.

 

Как поступить  в таких случаях?

В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек щипцов к головке.

 

Каков порядок выполнения третьего момента операции?

Третий момент операции - пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера.

 

Как производят пробную тракцию?

Акушер правой рукой  обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.17). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки и это свидетельствует о том. что щипцы наложены не правильно ч в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.

 

Как располагаются  руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?

После пробной тракции  приступают к извлечению головки.

Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

 

 

Какой характер должны иметь тракции?

При извлечении головки  щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

1) имитировать схватку  по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;

2) производя тракции,  не развивать чрезмерную силу, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

3) между отдельными  тракциями необходимо делать паузу в 0,5—1 мин;

4) после 4-5 тракции  размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

5) стараться производить  тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.

Недопустимыми являются качательные, вращательные маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются текущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.

 

В каком направлении следует производить тракции?

Направление тракции  определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

1) первое направление  тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18);

2) второе направление  тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) — книзу (рис. 23.19);

3) третье направление  тракции (выведение головки в  щипцах) — кпереди (рис. 23.20).

Все направления тракции  обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

 

 

Каков порядок  выполнения четвертого момента операции - снятия щипцов?

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

1) взять правую рукоятку  в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

2) вывести ложки в  порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е.сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

 

Можно ли вывести  головку, не снимая щипцов, и как это сделать?

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

1) встать слева от  роженицы и взять щипцы правой рукой, обхватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;

2) тракции направлять  все более кпереди по мере того, как головка разгибается ч, прорезывается через вульварное кольцо (рис.23,21);

3) производить влечения  одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;

4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

 

Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и как их устранить?

При введении ложек могут  встретиться следующие затруднения:

1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения. следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;

2) нельзя провести  руку-проводник   достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.

В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом 
же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя  рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и 
смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.

 

 

Рис. 23.18. Направление  влечений при положении головки в широкой части полости таза

Рис. 23.19. Направление  влечений при положении головки в узкой части полости таза

Рис. 23.20. Направление влечений при положении головки в выходе таза

 

 

 

Какие затруднения  могут встретиться при замыкании щипцов и как их устранить?

При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:

1) замок не закрывается,  так как ложки размещены на  головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки:

2) замок не закрывается,  так как одна из ложек введена  выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; эго перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;

3) замок закрылся, но  рукоятки щипцов сильно расходятся. 
Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точно определить положение головки, и снова наложить щипцы.

Сильное расхождение  концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении.

 

Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?

При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:

1) сложно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;

2) головка не продвигается  по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракций. Необходимо повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, 
вправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;

3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применять повторную проверку положения головки в газу и положение ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.

 

 

Выходные  щипцы

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.

 

Как располагается головка по данным влагалищного исследования?

Внутренний поворот  головки завершен. Головка стоит  на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, занята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый 
родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное предлежание) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид)

 

Как вводят ложки?

Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку – в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука, и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены. горизонтально (рис. 23.22).

 

Как ложки  захватывают головку и как  они на ней располагаются?

Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку.

Линия, образующая мысленное продолжение рукояток  щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежании.                        

 

 

Рис. 23.22 Выходные щипцы.

             Затылочное предлежание, передний вид

 

В каком направлении производят влечение при переднем виде затылочного предлежания?

Чтобы представить себе все особенности влечения, надо вспомнить те движения, которые совершает головка, приходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).

Головка продвигается несколько  книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо 
производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.

 

В каком направлении производят влечение при заднем виде затылочного предлежания?

Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

 

Полостные щипцы

Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание при переднем виде затылочного предлежания или донолнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45^о и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракции, они производят и атипичную функцию - вращение головки.

 

 

 

Затылочное  предлежииие, первая позиция, передний вид

Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?

Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в нравом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).

 

Как накладывать  щипцы?

Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипариетально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.

 

Как вводится и размещается первая (левая) ложка?

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т.е. в заднебоковой отдел газа. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.

Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

 

Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?

Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, 
куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину 
таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не 
установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро пальца левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».