Шпаргалка по "Хирургии"

3) тяжелые формы поздних  гестозов;

4) экстрагенитальные  заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

5) пороки развития  матки и влагалища;

6) переломы костей  таза и поясничного отдела  позвоночника в анамнезе;

7) рубец на матке  после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

8) рубец на матке  после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия. удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

 

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?

К абсолютным показаниям со стороны плода относятся;

1) острая гипоксия  плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

2) поперечное положение  плода после излития околоплодных вод;

3) разгибательные вставления головки плода - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

4) состояние агонии  или смерть матери при живом  плоде. 

Какие ситуации являются относительными показаниями со стороны плода?

Относительными показаниями со стороны плода являются;

1) хроническая плацентарная  недостаточность;

2) тазовое предлежание  плода при массе его тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

3) многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода;

4) выпадение пуповины;

5) старая первородящая, длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность;

6) переношенная беременность;

7) крупный или гигантский  плод;

8) анатомически суженный  таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показаниям возможно лишь при их сочетании.

В настоящее время  в результате достижений общей хирургии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются, и довольно часто в повседневной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

 

Какие клинические ситуации следует считать противопоказанием для производства брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения?

Противопоказанием к  производству брюшностеночного иптраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

1) инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами гениталий;

2) анте- или интранатальная  гибель плода;

3) асфиксия плода, при  которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

 

Какие условия  необходимы для производства операции кесарева сечения?

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия.

 

Что относят  к хирургическим условиям?

К хирургическим условиям следует отнести: наличие большой операционной с инструментарием и специально подготовленного персонала.

В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Операцию должен производить специалист, не только хорошо владеющий техникой лапаротомии. но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.

 

Что относят к акушерским условиям?

К акушерским условиям относят  следующие:

1) кесарево сечение  лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения, кроме того в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки:

2) плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;

3) отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры, учащение пульса, выделения с запахом);

4) жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например, при полном предлежании плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде.

В исключительных случаях, когда в интересах женщины  необходимо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного промежутка и хориоамнионита в родах), показано экстраперитонеальное кесарево сечение, хотя после введения в практику мощных антибактериальных средств и в связи с частыми случаями повреждения мочево10 пузыря и мочеточников от этого метода практически отказались

 

В чем заключается предоперационная подготовка больной при плановом кесаревом сечении?

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером больной необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции повторить очистительную клизму. За 1 ч до операции больной показана премедикация, а непосредственно перед операцией - катетеризация мочевого пузыря.

 

Какова подготовка больной при экстренном выполнении кесарева сечения?

Если операция производится в экстренном порядке, то перед операцией больной необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря. Другие назначения - по указанию анестезиолога и соответственно клинической ситуации.

 

Каковы особенности  обезболивания при операции кесарева сечения?

При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть спинальная (перидуральная) анестезия или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Обезболивание начинают с премедикации. За 1 ч до операции необходимо ввести подкожно 1 мл 0.1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола.

При проведении общего обезболивания  необходимо принимать меры к тому. чтобы от начала наркоза до извлечения плода проходило не более 7-10 мин. Принимая во внимание, что наркотические вещества могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, рекомендуют начинать наркоз преимущественно 
с веществ кратковременного действия. Вначале следует вводигь внутривенно 10 мл 5% раствора калипсола. а зачем — 100 мг листенона. Операция должна следовать сразу же после интубации больной. До извлечения плода необходимо давать больной закись азота с кислородом в соотношении 3 : 2 или 2 : 2. После извлечения плода можно переходить на закись азота с нейролептиками (дроперидол 2,0 мл и фентанил 2.0 мл в/в).

Современная техника абдоминального кесарева сечения

Какой разрез производят на передней брюшной стенке? 
Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной 15 см (рис. 23.2).

После того также в поперечном направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2—3 см (по 1-1.5 см справа и слева от средней линии), затем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1-1,5 см (рис. 23.3). На верхний край апоневроза накладывают зажим Кохера, апоневроз тупо с помощью пальцев отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности - остро вверх (рис. 23.4).

                

Рис. 23.2. Поперечный разрез    Рис. 23.3. Разрез апоневроза 
кожи и подкожной клетчатки

                     

Рис. 23.4. Клиновидное рассе-                Рис. 23.5. Разведение прямых мышц живота 
чение апоневроза и его отде- 
ление от прямых мышц 
живота

 

Рис 23.6. Рассечение париетальной брюшины

 

Каковы преимущества клиновидного рассечения апоневроза?

Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.

После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы  живота в стороны (рис. 23.5). 
Затем двумя пинцетами захватывают   брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении (рис. 23.6), после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешют вставать с кровати на 2-е сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования 
спаечного процесса в брюшной полости. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.

 

Каким образом  осуществляют подход к нижнему сегменту матки?

По вскрытии брюшной  полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают. тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки.

Какое значение имеет такой доступ к нижнему сегменту матки?

Такой доступ к матке  позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке.

 

Как вскрывается матка?

Вскрытие полости матки  производят через все слои миометрия осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки (рис. 23.7). Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова) (рис.23.8).

Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дерфлера). При этом через все слои миометрия, как и при предыдущем разрезе, скальпелем производят разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.

Рис. 23.7. Вскрытие матки      Рис. 23.8, Тупое расширение раны на матке

Что делают после вскрытия полости матки? 
После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь.

 

Как производят извлечение плода? 
Извлечение плода производят следующим образом:

1) при головном предлежании  по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку (рис. 23.9). Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них

пальцами;

2) при тазовых предлежаниях  извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Затем обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище плода. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг.

Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым. является более щадящей и предотвращает родовую травму плода.

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.

 

Как зашивают рану на матке?

Весьма распространен  метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.

 

Как накладывают I этаж швов на разрез матки? 
I этаж швов на разрез матки выполняют следующим образом: накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистая оболочка захватывается на всю толщу, а мышечный слой минимально, т.е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются расположенными со стороны полости матки (см. рис. 23.1). Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны, причем расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного угла разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Таким образом, после погружения последнего узла в полость матки заканчивают наложение I этажа швов.

 

 

 

Рис. 23.9. Выведение головки плода при кесаревом сечении

 

Как накладывают II этаж швов на разрез матки? 
II этаж швов на разрез матки производят следующим образом: вкладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых составляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см. Узлы лигатур располагаются на поверхности матки (рис. 23.1).