Шпаргалка по "Хирургии"

 

Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв промежности  может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаше начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением венозного оттока, а затем с анемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности. При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее – перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) – эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

В англоязычной литературе вместо термина «перинеотомия» используется название «эпизиотомия», при этом различают срединную (перинеотомия), латеральную и срединно-латеральную эпизиотомию.

В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально, и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия не используется из-за выраженной травматичности и 
показана только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним (рис. 25.7)

 

Рис. 25.7. Варианты рассечения промежности;

1 - срединная эпизиотомия (перинеотомия); 2- срединно-латеральная эпизиотомия; 3-латеральная эпизиотомия

 

 

Как проходит разрез при срединно-латеральной эпизиотомии?

При   срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в 
сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже - мышцу, поднимающую задний проход).

Как проходит разрез при перинеотомии?

Разрез при перинеотомии проходит по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.

 

Могут ли быть изолированные разрывы влагалища?

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

 

Как классифицируют разрывы промежности по степеням?

Различают три степени  разрыва промежности (рис. 25.8):

разрыв I степени - нарушается целостность только задней спайки;

разрыв II степени —  нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

разрыв III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

Редкой формой разрыва  промежности является центральный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

 

Какие осложнения могут быть при разрывах промежности?

При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III степени разрыва и особенно при варикозном расширении вен кровотечение может быть профузным.

Кроме этого, разрывы  промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний.

 

Рис. 25.8. Разрывы промежности 1 (а), II (б), III (в) степени:

1 - передняя стенка влагалища; 2 - задняя стенка влагалища;

3- верхний край разрыва; 4 -задняя спайка; 5 - кожа промежности;

6 - слизистая оболочка прямой кишки; 7- наружный сфинктер прямой кишки; 8- задний проход

Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

 

В чем заключается лечение разрывов промежности и в каких условиях оно проводится?

Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.

Зашивание разрывов промежности производится после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов 
проводится по принятым в хирургии правилам.

При I и II степенях разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III степени показано общее обезболивание.

 

Какова техника  операций при разрывах промежности?

При разрыве I степени разрыв промежности обнажают при помощи влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности.

Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают.

Размозженные участки  краев раны иссекают.

Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению (рис. 25.9). Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях -- отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой оболочки влагалища. Затем несколькими отдельными кетгутовыми швами (погружными. т.е. наложенными без захватывания слизистой оболочки) соединяют разорванные мышцы промежности (рис. 25.10). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

За рубежом используется методика послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгугового шва. С этой целью используют хромированный кетгут на атравматичных иглах.

Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959). Схема наложения шва по 
Шуте показана на рис. 25.11.

Зашивание производят нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники. Поэтому она должна производиться опытным хирургом.

Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем отыскивают  концы   разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают  кетгутом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени (рис. 25.12).

В послеоперационном  периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором перманганата калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

При разрывах промежности I-II степени, если не было стула, то на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ультразвук и др.).

При разрывах III степени  в течение первых дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначается антибактериальная терапия и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день пуэрперия, после чего снимают швы.

 

 

 

Рис. 25.9. Техника наложения  швов:

 

Рис. 25.10. Зашивание разрыва  промежности II степени

 

 

 

 

 

Рис. 25.12. Зашивание разрыва  промежности III степени:

а - наложение швов на стенку прямой кишки; б - наложение швов 
на сфинктер прямой кишки; в - после восстановления целостности

сфинктера прямой кишки  швы накладывают в том же порядке, 
что и при разрыве II степени

Какова тактика  при гематомах наружных поповых органов и влагалища?

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность кото-рых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.

Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза.

Небольшие гематомы (около 2 см в диаметре) чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом иногда нельзя избежать чревосечения.

Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.

Небольшие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4—5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

 

Что такое острый выворот матки?

Острый выворот матки возникает при неправильном ведении послеродового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки, в случае ее атонии. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.

Лечение острого выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки на место под глубоким наркозом.