Проблема качества сестринской помощи на примере ГАУЗ «Детской городской больницы с перинатальным центром» города Нижнекамска

Удовлетворенность медицинских  работников определяется теми условиями, в которых организовано сестринское  вмешательство, наличием средств организации  ухода, эргономических пособий, средств  и методов обеспечения инфекционной и психологической безопасности пациента и персонала, размером и  формой оплаты труда, практикой моральных  поощрений. Немалое значение имеет  возможность профессионального  роста, участия в реализации федеральных  программ с последующим обменом  опытом и общением с коллегами  из других ЛПУ или регионов, решения  вопросов социальной защищенности [8].

1.2 Проблемы в управлении качеством сестринской помощи и возможные пути их решения

Управление качеством  сестринской помощи на сегодняшний  день без сомнения является очень  важной и актуальной проблемой. В свете современных требований большее внимание отводится первичному звену медицинской помощи, ранней диагностике и самое главное, профилактике заболеваний и осложнений, которые невозможны без активного использования сестринского персонала, их знаний и умений по уходу за пациентами, по выполнению технологий и манипуляций, работе с родственниками и самими пациентами по обучению навыкам выполнения простейших манипуляций, грамотному оказанию неотложной доврачебной помощи и т.п. Вот как раз этой четкости в оценке сестринской деятельности, конкретных критериев в оценке результата, простоты использования формул и расчетов пока не прослеживается. Полностью исключены из уровней оценки качества сами специалисты сестринского дела, все опять отдано в руки врачей[4].

На сегодняшний день изданы приказы № 209 от 25.06.02 и № 267 от 16.08.02 о внесении дополнения в приказ Минздрава  России №337 «О номенклатуре специальностей в учреждения здравоохранения Российской Федерации», где введена специальность 040601 «Управление сестринской деятельностью», а так же перечень соответствия специальности «Управления сестринской деятельностью» должностей специалистов с высшим сестринским образованием по специальности «Сестринское дело», разработана Отраслевая программа «Управление качеством вздравоохранении на 2003-2010 годы»[10].

Однако, к сожалению, несмотря на нормативные акты руководители ЛПУ, не используют в полной мере потенциал  сестринского персонала с учетом его профессиональной компетенции. Медицинская сестра должна в большей  степени соответствовать нуждам населения, а непотребностям системы  здравоохранения. Она должна трансформироваться в хорошо образованного профессионала, равного партнера, самостоятельно работать с населением, способствуя укреплению здоровья общества. Именно медицинской  сестре сейчас отводится ключевая роль в медико-социальной помощи людям  пожилого возраста, пациентам с инкурабельными заболеваниями, санитарном просвещении, организации образовательных программ, пропаганде здорового образа жизни. Поступательное движение среднего медицинского звена вперед явно ощущается с 1992 года, после I научно-практической конференции в Галицино. На ней сформулировано новое определение сестринского дела;… «это часть медицинского ухода за здоровьем, наука и искусство, направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в изменяющихся условиях окружающей среды», и определены функции сестринского дела:

• участие в уходе;
• педагогическая;
• исполнительская;
• исследовательская [20].

Помимо традиционного  ухода за больными у медицинской  сестры 21 века появляются новые направления  деятельности, она должна принять  на себя множество разнообразных  функций. С распространением высшего  сестринского образования появилась  возможность самостоятельно проводить  научные исследования, результаты которых  специалисты сестринского дела в  состоянии реализовать самостоятельно, а также возможность подготовки сестринских кадров силами самих медицинских сестер [10].

Среди первых шагов в данном направлении следует отметить организацию  учебно-методического кабинета, где  разрабатываются и внедряются специализированные программы обучения без отрыва от основного места работы медицинских  сестер различной степени подготовки, разных профессиональных групп, а постоянное обучение медсестер способствует повышению  качества медицинского обслуживания пациентов. Следующий этап - ежегодное обучение молодых медсестер в «школе молодой  медсестры» со сдачей дифференцированного  зачета по окончанию обучения. Далее  для всех практикующих средних медработников  по вопросамОсобо опасные инфекции: трансфузиологии, инфекционному контролю, ВИЧ-инфекции проводятся зачеты I раз в год. Одной из форм профессионального обучения средних медработников является ежегодное проведение конкурсов профессионального мастерства, научно-практических конференций и мастер-классов на экспериментальных площадках по внедрению элементов сестринского процесса. Положительным результатом этого является и возрастающий интерес медсестер к повышению своего профессионального уровня, а также их активное участие в преподавательской и научно-исследовательской работе, обеспечение доступа к современной информации, улучшение качества своей деятельности. Управлять качеством сестринской помощи, можно лишь тогда, когда деятельность сестер изучена, структурирована, нормирована, а значит, может быть оценена в соответствии со стандартом. Разработка и применение общепринятых стандартов является ключевым компонентом каждой из основных функций сестры, необходимым условием ответственности за свои действия. Важно, чтобы медицинская сестра была способна логически обосновать свои действия. Следствием понимания важности стандартов будет проведенная Советом медицинских сестер работа по их созданию и внедрению. Применение стандартов облегчает работу медсестер, сокращает неоправданные расходы средств, времени, обеспечивает преемственность, улучшает качество обслуживания пациентов и результаты лечения. Если разработать стандарты и протоколы деятельности медсестер по основным номенклатурам специальностей, унифицировать учетно-отчетную документацию по работе с пациентами и их семьями, обеспечить преемственность в работе медицинской бригады (палатная м/с, процедурная м/с, участковая м/с, семейная м/с, старшая м/с, социальная м/с), внедрить единые подходы к выполнению манипуляций, подготовке к исследованиям, оказанию неотложной до врачебной помощи, ведению протоколов наблюдения за пациентом и решением его проблем общими усилиями, то это позволит существенно улучшить качество оказания медицинской помощи, даже не меняя организационную структуру сестринской деятельности.

Вооружив медсестру подобными  знаниями, несмотря на кажущуюся дополнительную нагрузку (ведение протоколов наблюдения, сестринской истории болезни), мы наоборот облегчим выполнение своих  обязанностей, так как, зная согласно стандарту рамки своей компетенции  и объем оказываемой помощи пациентам, медсестре не надо всякий раз бегать к врачу с вопросом, что делать в той или иной ситуации. При ведении протоколов наблюдения легче заметить начальные изменения в состоянии пациента и заранее предпринять меры по устранению их последствий, чем тратить больше усилий на устранение осложнений[11].

Легче ориентироваться в  состоянии пациентов при приеме-сдаче  дежурств. Появляется возможность проконтролировать  работу, что повысит ответственность  к выполняемым обязанностям. Имея всегда под рукой стандарты деятельности, медицинской сестре легче найти и вспомнить алгоритм подготовки пациентов к исследованиям или выполнения манипуляции. Работая с родственниками и обучив их элементарным навыкам ухода или пациента самоуходу, медицинская сестра также освобождается от выполнения этой работы, ей необходимо будет только проконтролировать или дать совет. Таким образом, мы сможем освободить врача от выполнения несущественной, рутинной работы (зачастую относящейся к компетенции медсестры), что позволит ему в свою очередь более качественно выполнять функциональные обязанности. Процессуальный подход к оценке качества осуществляют:

1. Старшие медсестры отделений  ежедневно, итоги фиксируют в  тетрадях учета дефектов, проводят  индивидуальную работу по их  устранению.

2. Отдельно оцениваются  аспекты сестринской работы (исполнительская  дисциплина, соблюдение санитарно – эпидемического режима, контроль за использованием и хранением лекарственных средств).

3. Главная медсестра оценивает  качество работы старших медсестер.  Для координации и взаимодействия  работы отделений, освобождения  старших медсестер от несвойственных  им функций, может быть создан  оперативно-диспетчерский отдел,  который выполняет функции стола  справок, осуществляет централизованную  выписку листков временной нетрудоспособности, справок, организует консультации  специалистами внутри и вне  учреждения, занимается доставкой  биологического материала в лаборатории  города, осуществляет доставку корреспонденции  в отделения и из отделений  в административные кабинеты  и т.д.Для объективности оценки важно учитывать количество должностей по штату и фактически занятых, сколько пролечено больных, какое количество больных с дефицитом самоухода, сколько выполнено инъекций и каких, сколько инфузий, укладки биксов, обработки инструментария, количество переворачиваний больных с угрозой пролежней, сколько больных переложено на каталку, сколько дез. средств, сколько получено в аптеке лекарственных средств, данные о докармливании больных, уборке и кварцевании палат и манипуляционных кабинетов, умывании больных, измерениях температуры тела, РS, АД и т.д.

Очевидно, что, большинство  людей сталкиваются с проблемой  организации ухода за больными, только когда близкие попадают в больницу с тяжелыми заболеваниями. Отвечают за проведение подготовки в школах здоровья сестры, при необходимости  к проведению приглашается врач. Важно  отметить, что методические рекомендации для занятий в таких школах утверждаются и контролируются зав  отделением, лечащим врачом. И все  же при рассмотрении модели сестринского дела, необходимо исходить из реальных условий, в которых работают наши медсестры, стойкого, выработанного  десятилетиями, стереотипа взаимоотношений  врач - медицинская сестра - пациент. Но в то же время мы можем использовать уже накопленный мировой опыт, взяв из имеющихся моделей сестринского дела то, что нам ближе, понятнее и более реально в нынешних условиях [10].

Система контроля качества сестринской помощи может быть представлена уровнями:

I - текущая оценка качества приема и передачи дежурных смен;

II-периодическая оценка качества ведущим специалистом манипуляционной техники, ухода;

III- углубленная оценка качества сестринской помощи (два раза в год) по критериям;

IV-выявление проблем и коррекция, обсуждение в школе профессионального мастерства, обучение на семинарах.

Таким образом, мероприятиями, обеспечивающими качество сестринской помощи являются:

1. Подготовка кадров,

2. Ресурсное обеспечение деятельности медицинских сестер,

3. Внедрение стандартов сестринской помощи,

4. Использование современных сестринских технологий,

5. Экспертиза качества с последующей коррекцией.

В обеспечении системы  качества трудно переоценить роль ведущих  специалистов, школ профессионального  мастерства, преподавателей медицинских  колледжей и совета по качеству (если он создан). Перспективы дальнейшего  развития системы управления обеспечением качества сестринской помощи заключаются  в следующем: разработка стандартов по всем номенклатурам специальностей в сестринском деле; обучение сестринского персонала методике коррекции и  предупреждения отклонений от стандартов; привлечение пациентов и их родственников, независимых экспертов для предупреждения возможного снижения качества сестринской  помощи; создание групп качества в  отделениях; участие в развитии инноваций  в сестринском деле и новых сестринских технологий [13].

1.3 Организация контроля качества сестринского ухода в учреждениях здравоохранения

Этапы организации контроля качества медицинской помощи(КМП), оказываемой средним медицинским персоналом в лечебно-профилактическом учреждении стационарного типа. В методическом плане управление КМП представляет собой циклический процесс, включающий в себя следующие этапы:

1. Подготовительный этап. Основные задачи определение  конкретных обязанностей, связанных  с контролем и оценкой КМП;  создание комиссии по обеспечению  КМП и (или) назначение лиц,  ответственных за осуществление  программы; разработка экспертных  карт, анкет, таблиц и др., необходимых  для учета данных о работе  ЛПУ; определение конкретных результатов лечения и роли персонала в их достижении (отдельно врачей, средних медицинских работников, обслуживающего персонала): объема проводимых лечебных мероприятий, особенно связанных с высоким риском, большим объемом и (или) требующих особого внимания; специальных индикаторов (предельных показателей), по достижении которых необходимо начинать оценку КМП; выбор методов работы; обучение персонала, привлекаемого к оценке КМП. Особое внимание обращается на правильное планирование конкретного результата (КР) в отношении каждого контрольного случая [8].

В некоторых случаях выгоднее составлять общий план ухода сразу  по нескольким проблемам. Стандартные  планы обследования, наблюдения и  ухода за пациентами с различными проблемами значительно облегчат работу медсестер, позволят контролировать качество ухода, могут послужить основой  при обучении родственников пациентов, но слепо следовать им невозможно. Сестринский процесс предусматривает  именно индивидуальный уход за каждым пациентом. Планирование КР по своему направлению осуществляет медицинский  работник, оказывающий медицинскую  помощь, на основе эталона КР. Каждый ожидаемый результат должен быть реально достижимым с учетом материально-технических  возможностей ЛПУ и получать отражение  в учетной медицинской документации. Разработку эталонов КР в каждом ЛПУ  осуществляют заведующий подразделением, старшая медсестра при непосредственном участии главных медицинских  специалистов учреждения по профилю  на основе стандартов. Показатели КР - это параметры, которых необходимо достичь при оказании медицинской помощи определенной группе пациентов с той или иной патологией, или при выполнении различных исследований (процедур). Например, эталон КР для палатной медсестры может предусматривать по врачебным назначениям полноценное и своевременное их выполнение, а по состоянию медицинской документации - отсутствие замечаний по ее ведению и внешнему виду. Если медсестра планирует введение лекарственного средства по назначению врача, то данный пункт реализуется по алгоритму выполнения, например, внутримышечной или внутривенной инъекции. От медсестры требуется умение обосновать свои действия, объяснить, почему надо действовать так, а не по-другому. При оценке эффективности практических манипуляций много внимания уделяется общению с пациентом, его подготовке к процедуре, получению его согласия. К процессу оценки эффективности ухода обязательно должен привлекаться пациент (только он может определить, удовлетворены ли его потребности). Конечно, это не относится к пациентам с угнетенным сознанием или находящимся в бессознательном состоянии. Контроль планирования КР возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе, главных (ведущих) специалистов, заведующих и старших медсестер подразделений, главную медсестру ЛПУ. В случае отсутствия отраслевого стандарта на объект стандартизации или при необходимости определения требований, расширяющих установленные ОСТом, в медицинском учреждении разрабатывается Стандарт предприятия (учреждения) на данный объект стандартизации [8].