Сразу после травмы наблюдается первичный
спазм кровеносных сосудов, благодаря
чему кровотечение в первые секунды может
не возникнуть или носит ограниченный
характер. Первичный спазм сосудов обусловлен
выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение
адреналина и норадреналина и длится не
более 10—15 с. В дальнейшем наступает вторичный
спазм, обусловленный активацией тромбоцитов
и отдачей в кровь сосудосуживающих агентов
— серотонина, ТхА2, адреналина и др.
Повреждение сосудов сопровождается
немедленной активацией тромбоцитов,
что обусловлено появлением высоких концентраций
АДФ (из разрушающихся эритроцитов и травмированных
сосудов), а также с обнажением субэндотелия,
коллагеновых и фибриллярных структур.
В результате «раскрываются» вторичные
рецепторы и создаются оптимальные условия
для адгезии, агрегации и образования
тромбоцитарной пробки.
Адгезия обусловлена наличием в плазме
и тромбоцитах особого белка — фактора
Виллебранда (FW), имеющего три активных
центра, два из которых связываются с экспрессированными
рецепторами тромбоцитов, а один — с рецепторами
субэндотелия и коллагеновых волокон.
Таким образом, тромбоцит с помощью FW оказывается
«подвешенным» к травмированной поверхности
сосуда.
Одновременно с адгезией наступает агрегация
тромбоцитов, осуществляемая с помощью
фибриногена — белка, содержащегося в
плазме и тромбоцитах и образующего между
ними связующие мостики, что и приводит
к появлению тромбоцитарной пробки.
Важную роль в адгезии и агрегации играет
комплекс белков и полипептидов, получивших
наименование «интегрины». Последние
служат связующими агентами между отдельными
тромбоцитами (при склеивании друг с другом)
и структурами поврежденного сосуда. Агрегация
тромбоцитов может носить обратимый характер
(вслед за агрегацией наступает дезагрегация,
т. е. распад агрегатов), что зависит от
недостаточной дозы агрегирующего (активирующего)
агента.
Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии
и агрегации, усиленно секретируются гранулы
и содержащиеся в них биологически активные
соединения — АДФ, адреналин, норадреналин,
фактор Р4, ТхА2 и др. (этот процесс получил
название реакции высвобождения), что
приводит к вторичной, необратимой агрегации.
Одновременно с высвобождением тромбоцитарных
факторов происходит образованием тромбина,
резко усиливающего агрегацию и приводящего
к появлению сети фибрина, в которой застревают
отдельные эритроциты и лейкоциты.
Благодаря контрактильному белку тромбостенину
тромбоциты подтягиваются друг к другу,
тромбоцитарная пробка сокращается и
уплотняется, т. е. наступает ее ретракция.
В норме остановка кровотечения из мелких
сосудов занимает 2—4 мин.
Важную роль для сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза играют производные арахидоновой
кислоты — простагландин I2 (PgI2), или простациклин,
и ТхА2. При сохранении целости эндотелиального
покрова действие Pgl преобладает над ТхА2,
благодаря чему в сосудистом русле не
наблюдается адгезии и агрегации тромбоцитов.
При повреждении эндотелия в месте травмы
синтез Pgl не происходит, и тогда проявляется
влияние ТхА2, приводящее к образованию
тромбоцитарной пробки.
Три важнейших этапа
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
- адгезия тромбоцитов ,
- активация и дегрануляция тромбоцитов ,
- агрегация тромбоцитов .
35. Коагуляционный
гемостаз, его фазы. Противосвертывающая
и фибринолитическая системы, их роль
в поддержании жидкого состояния крови.
Коагуляционный гомеостаз. В нем участвуют: поврежденная
стенка сосуда, тромбоциты и плазменные
факторы свертывания.
Плазменные факторы:
I - фибриноген
II – протромбин
III – тканевой тромбопластин
IV – катионы кальция
V и VI – проакцилерин и акцилерин
VII - конвертин
VIII – антигемофильный фактор
А
IX – антигемофильный фактор
В
X – фактор Стюарта-Брауэра
XI – антигемофильный фактор
С
XII – фактор Хагемана
XIII – фибринстабилизирующий
фактор
Этапы:
- Образование активной протромбиназы (внешним или внутренним путем)
- Под влиянием протромбиназы
протромбин превращается в тромбин.
- Тромбин способствует превращению
фибиногена в фибрин. Сначала это растворимы фибрин (фибрин мономер), который под влиянием 13 фактора превращается в полимер.
Внешний путь образования протромбиназы:
Начинается с III фактора из поврежденной
сосудистой стенки.
3+7→ 10→ (10а+5+Са+тф3) активная
протромбиназа
Внутренний путь:
Начинается с плазменного 7
фактора, который всегда присутствует
в крови. 12й активируется при контакте
с коллагеном и сразу адгезируется в месте
повреждения. 7а в циркуляцию не выходит:
иначе в течение 5 мин произошло бы полное
внутрисосудистое свертывание крови.
Коллаген→ 7→7а→ 11→ (11а + кининоген+каллекреин)→
9→ (9а+8+Са+тф3) антигемофильный комплекс→10
→ (10а+5+Са+тф3) активная протромбиназа
Противосвертывающая
система крови.
Физиологические антикоагулянты
поддерживают кровь в жидком состоянии
и ограничивают процесс тромбообразования.
К ним относятся антитромбин III, гепарин,
протеины С и S, альфа-2-макроглобулин, нити
фибрина. Антитромбин III является альфа2-глобулином
и создает 75 % всей антикоагу-лянтной активности
плазмы. Он является основным плазменным
кофактором гепарина, ингибирует активность
тромбина, факторов Ха, IХа, VII, ХПа. Его
концентрация в плазме достигает 240 мкг/мл.
Гепарин — сульфатированный полисахарид
— трансформирует антитромбин III в антикоагулянт
немедленного действия, в 1000 раз усиливая
его эффекты.
Протеины С и S— синтезируются
в печени. Их синтез активирует витамин
К. Протеин С высвобождает активатор плазминогена
из стенки сосуда, инактивирует активированные
факторы VIII и V. Протеин S снижает способность
тромбина активировать факторы VIII и V.
Нити фибрина обладают антитромбинным
действием, так как адсорбируют до 80—85
% тромбина крови. В результате тромбин
концентрируется в формирующемся сгустке
и не распространяется по току крови.
Регуляция агрегации тромбоцитов
сосудистой стенкой. Адгезии тромбоцитов
к неповрежденной сосудистой стенке препятствуют:
эндотелиальные клетки; гепариноподобные
соединения, секретируемые тучными клетками
соединительной ткани; синтезируемые
эндотелиальными и гладкомышеч-ными клетками
сосудов — простациклин I2, оксид азота
(NO), тромбомодулин, тканевый активатор
плазминогена и эктоэнзимы (АДФаза), ингибитор
тканевого фактора (ингибитор внешнего
пути свертывания крови).
Простациклин I2 — мощный ингибитор
агрегации тромбоцитов, образуется в венозных
и артериальных эндотелиальных клетках
из арахидоновой кислоты. Между антиагрегационной
способностью простациклина и про-агрегационной
субстанцией — тромбоксаном А2 тромбоцитов
в нормальных условиях имеет место динамическое
равновесие, регулирующее агрегацию тромбоцитов.
При преобладании эффекта простациклина
над тромбоксаном А2 агрегации томоцитов
не происходит. Напротив, сниженная или
утраченная продукция простациклина участком
эндотелия может быть одной из причин
агрегации кровяных пластинок к стенке
сосуда и формирования тромба. Синтез
простациклинов в эндотелии усиливается
при стрессе под влиянием тромбина.
Тромбомодулин — рецептор тромбина
на эндотелии сосудов — взаимодействует
с тромбином и активирует белок С, обладающий
способностью высвобождать тканевый активатор
плазминогена из стенки сосуда. Дефицит
белка С повышает свертываемость крови.
NO образуется в эндотелиальных
клетках и угнетает адгезию
и рекрутирование тромбоцитов. Его
эффект усиливается взаимодействием
с проста-циклином. Атеросклеротические
повреждения сосуда, гиперхолестерине-мия
понижают способность эндотелия к продукции
оксида азота, повышая риск форм ирования
тромбов.
Система фибринолиза
- антипод системы свертывания крови. Она
обеспечивает растворение фибриновых
нитей, в результате чего в сосудах восстанавливается
нормальный кровоток. Она имеет строение,
аналогичное системе свертывания крови:
-компоненты системы фибринолиза., находящиеся
в периферической крови;
-органы, продуцирующие и утилизирующие
компоненты системы фибринолиза;
-органы, разрушающие компоненты системы
фибринолиза;
-механизмы регуляции.
Система фибринолиза в норме оказывает
строго локальное действие, т. к. компоненты
ее адсорбируются на фибриновых нитях
под действием фибринолиза нити растворяются,
в процессе гидролиза образуются вещества,
растворимые в плазме - продукты деградации
фибрина (ПДФ) - они выполняют функцию вторичных
антикоагулянтов, а затем выводятся из
организма.
Значение системы фибринолиза.
1. Растворяет нити фибрина, обеспечивая
реканализацию сосудов.
2. Поддерживает кровь в жидком состоянии
Компоненты системы фибринолиза:
-плазмин (фибринолизин);
-активаторы фибринолиза;
-ингибиторы фибринолиза.
Плазмин - вырабатывается в неактивном
состоянии в виде плазминогена. По своей
природе это белок глобулиной фракции,
вырабатывается в печени. Много его в сосудистой
стенке. В гранулоцитах, эндофилах, легких,
матке, предстательной и щитовидной железах.
В активном состоиянии плазмин адсорбируется
на фибриновых нитях и действует как протеолитический
фермент. В больших количествах плазмин
может мутировать и фибриноген, образуя
продукты деградации фибрина и фибриногена
(ПДФФ), которые тоже являются вторичными
антикоагулянтами. При повышении количества
плазмина, уменьшается количество фибриногена,
возникает гипо- или афибринолитическое
кровотечение.
Активаторы фибринолиза - превращают плазминоген
в плазмин. Делятся на плазменные и тканевые:
Плазменные активаторы включают 3 группы
веществ: различные фосфатазы плазмы крови
- они находятся в активном состоянии -
это активные (прямые) активаторы (физиологические).
Кроме того, трипсин: вырабатывается в
поджелудочное железе, попадает в 12-перстную
кишку, там всасывается в кровь. В норме
трипсин находится в крови в виде следов.
При поражении поджелудочной железы концентрация
трипсина в крови резко возрастает. Он
полностью расщепляет плазминоген, что
приводит к резкому снижению фибринолитической
активности.
Активность урокиназы - она вырабатывается
в юкстагломерулярном аппарате почек.
Встречается в моче, поэтому моча может
обладать слабой фибринолитической активностью.
Активаторы бактериального происхождения
- стрепто- и стафиллокиназы.
Непрямые активаторы - находятся в плазме
в неактивном состоянии, для их активации
нужны белки лизокиназы: тканевые мукокиназы
- активируются при травме тканей; плазменные
лизокиназы - самый важный XII фактор свертывания
крови.
Тканевые активаторы - находятся в тканях.
Их особенности:
-тесно связаны с клеточной структурой
и освобождаются лишь при повреждении
ткани;
-всегда находятся в активном состоянии;
-сильное, но ограниченное действие.
Ингибиторы делятся на:
-ингибиторы, препятствующие превращению
плазминогена в плазмин;
-препятствующие действию активного плазмина.
Сейчас существуют искусственные ингибиторы,
которые используются для борьбы с кровотечениями:
Е-аминокапроновая кислота, контрикал,
трасилол.
Фазы ферментативного
фибринолиза:
I фаза: активация неактивных активаторов.
При травме ткани освобождаются тканевые
лизокиназы, при контакте с поврежденными
сосудами активируются плазменные лизокиназы
(XII плазменный фактор), т. е. происходит
активация активаторов.
II фаза: активация плазмиогена. Под действием
активаторов от плазминогена отщепляется
тормозная группа и он становится активным.
III фаза: плазмин расщепляет фибриновые
нити до ПДФ. Если участвуют уже активные
активаторы (прямые) - фибринолиз протекает
в 2 фазы.
Понятие о ферментативном
фибринолизе
Процесс неферментативного фибринолиза
идет без плазмина. Действующее начало
- комплекс гепарина С. Данный процесс
идет под контролем следующих веществ:
-тромбогенные белки - фибриногеном, XIII
плазменным фактором, тромбином;
-макроэрги - АДФ поврежденных тромбоцитов;
-компоненты фибринолитической системы:
плазмином, плазминогеном, активаторами
и ---ингибиторами фибринолиза;
-гормонами: адреналином, инсулином, тироксином.
Суть: комплексы гепарина действуют на
нестабильные фибриновые нити (фибрин
S): после действия фибрино-стабилизирующего
фактора комплексы гепарина (на фибрин
J) не действуют. При этом виде фибринолиза
не идет гидролиз фибриновых нитей, а идет
информационное изменение молекулы (фибрин
S из фибриллярной формы переходит в тобулярную)
Взаимосвязь системы
свертывания крови и системы фибринолиза
В нормальных условиях взаимодействие
системы свертывания крови и системы фибринолиза
происходит таким образом: в сосудах постоянно
идет микросвертывание, что вызвано постоянным
разрушением старых тромбоцитов и выделением
из них в кровь тромбоцитарных факторов.
В результате образуется фибрин, который
останавливается при образовании фибрина
S, который тонкой пленкой выстилает стенки
сосудов. Нормализуя движение крови и
улучшая ее реалогические свойства.
Система фибринолиза регулирует толщину
этой пленки, от которой зависит проницаемость
сосудистой стенки. При активации свертывающей
системы активируется и система фибринолиза.
- Анализ цикла сердечной
деятельности. Основные показатели работы
сердца.
Сердечный цикл состоит
из систолы и диастолы.
Систола включает в себя четыре
фазы — фазу асинхронного
и фазу изометрического сокращения, которые
составляют период напряжения, фазу максимального
и фазу редуцированного изгнания, составляющие
период изгнания.
Диастола подразделяется на
два периода — период расслабления
и период наполнения. В период расслабления
входит протодиастолический интервал
и фаза изометрического расслабления,
в период наполнения — фаза быстрого наполнения,
фаза медленного наполнения и систола
предсердий.
Систола желудочков — период сокращения желудочков,
что позволяет протолкнуть кровь в артериальное
русло.
В сокращении желудочков можно
выделить несколько периодов и фаз:
Период напряжения — характеризуется началом
сокращения мышечной массы желудочков
без изменения объема крови внутри них.
Асинхронное сокращение — начало возбуждения миокарда
желудочков, когда только отдельные волокна
вовлечены. Изменения давления в желудочках
хватает для закрытия предсердно-желудочковых
клапанов в конце этой фазы.