Эпидемический очаг

В борьбе с описторхозом большое значение приобретает решение социально-гигиенических проблем: обустройство населенных мест и охрана водоемов от фекального загрязнения, повышение общей и санитарной культуры людей и общества. Контроль за реализацией «условно-годной» рыбы семейства карповых на предприятиях общественного питания, торговли,  за выполнением режима обеззараживания рыбы семейства карповых на рыбо - перерабатывающих предприятиях. 

От личинок описторхов рыба обеззараживается при соблюдении следующих режимов замораживания: при -40°С - 7 часов; при -35°С - 14 часов; при -28°С - 32 часа. Не рекомендуется употреблять в пищу свежезамороженную рыбу и дегустировать рыбный фарш.

Важная роль принадлежит врачам клинико-диагностических лабораторий, врачам-инфекционистам, педиатрам. Выявление описторхоза, лечение больных в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также диспансеризация населения осуществляются лечебно-профилактическими учреждениями.

Занятие №10. Название темы. Противоэпидемические  мероприятия                                                                при госпитальных инфекциях в  ЛПУ различного профиля. Защита медицинского персонала.

 Форма организации учебного процесса - практическое занятие.

Значение темы: Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в РФ, как и во всем мире, представляют медицинскую и социально-экономическую проблему. Согласно официальной статистике, ВБИ ежегодно поражают 8% госпитализированных больных, что составляет около 2млн. в год. Значение внутрибольничных инфекций для здравоохранения определяется тем, что, наслаиваясь на основное заболевание, они утяжеляют состояние больного, удлиняют сроки пребывания в стационаре в среднем на 6-8 дней, является причиной увеличения летальности и смертности (причиной смерти каждого 12 пациента, умершего в больнице). Летальность у взрослых увеличивается в 2- 4раза, среди детей, особенно при септических состояниях- в 10- 14 раз. Своевременные и адекватные профилактические мероприятия имеют решающее значение в предупреждении ВБИ.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ)..

Понятие ВБИ - собирательное; оно включает различные нозологические формы. Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ,  «внутрибольничной инфекцией (синонимы: госпитальная, нозокомиальная инфекция), является любое клинически распознанное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания больнице или после». (Комитет экспертов ВОЗ, 1979г.).

Классификация ВБИ. Классификация  ВБИ представляет определенные трудности. В классификации ВБИ принят как этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия, сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т. д.), так и критерий локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, кишечные, раневые инфекции, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т. д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий локализации инфекционного процесса, что обосновано преобладанием условно-патогенных микроорганизмов в качестве этиологических агентов ВБИ, для которых характерна политропность.

С 1990 г. в России заболеваемость ВБИ регистрируют в рамках государственной статистической отчетности:

а.  гнойно-септические инфекции (ГСИ) у родильниц;

а. ГСИ у новорожденных;

а.  ГСИ послеоперационные;

а.  кишечные инфекции;

а.  инфекции мочевых путей.

При госпитализации пациента врач должен исключить возможность "заноса инфекции", так как пациент мог находиться в инкубационном периоде к моменту поступления в стационар. При подозрении ВБИ у выписанного из стационара пациента необходимо проведение специального эпидемиологического расследования. В качестве заноса инфекционной болезни рассматривают случай инфекционного заболевания, имеющегося у больного на момент поступления в стационар или проявившегося в стационаре через срок, меньший, чем инкубационный период, т. е. когда заражение произошло до момента госпитализации.

Этиология ВБИ. Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью  тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно  с выраженной отчетливостью тенденции к распространению. Эта агрессивность объясняется значительной природной и приобретенной устойчивостью к повреждающим химическим и физическим факторам окружающей среды, относительную непритязательность роста  и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагиозность,, выраженная способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам, порой разное поведение in vitro и in vivo. Этиологическими агентами ВБИ являются как патогенные, так и условно-патогенные и свободноживущие микроорганизмы (по современным данным более 300). Причиной ВБИ могут быть микроорганизмы, принадлежащие к различным таксономическим группам: вирусы (возбудители простого герпеса, цитомегалии, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, Эпидемического паротита, кори, , энтеровирусы, риновирусы, , реовирусы, ротавирусы – наиболее распространенные возбудители диареи у детей во всем мире, воэбудители вирусных гепатитов. Бактерии (большая группа грамотрицательных палочковидных бактерий, которая в этиологии ВБИ сейчас существенно теснит кокковую флору; эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, клебсиэллы, протей, иерсиния, хафна, серация,  энтеробактер, цитобактер, синегнойная палочка и др.; грибы ( условно-патогенные и патогенные грибы), род дрожжеподобных грибов Кандида- всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека; род плесневых грибков; возбудители поверхностных и глубоких микозов ( возможно и внутрибольничного происхождения), хистоплазма, криптококус, бластомикоз., кокцидиоз и патогенные актиномицеты. Простейшие (лямблии, амебы, пневмоцисты, криптоспоридии и др.). 

К патогенным микроорганизмам, имеющим определенное значение в  этиологической структуре ВБИ, относят  возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки), возбудителей инфекций дыхательных путей бактериальной (дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция и др.) и вирусной (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.) природы, а также вирусы гепатитов В, С, ВИЧ.

Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы, список которых неуклонно увеличивается. Являясь постоянными обитателями организма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая различные формы инфекционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста или пожилых людей.

К таким возбудителям относят стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандида и другие микроорганизмы. ВБИ могут вызывать редкие или малоизвестные возбудители, например,  легионеллы и пневмоцисты.

ВБИ могут быть экзогенного  и эндогенного происхождения. Многообразие этиологических агентов ВБИ отражено в табл. 1.1.

Применительно к микроорганизмам - возбудителям ВБИ  часто употребляют термин "госпитальный штамм", который вызывает в стационаре эпидемический процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых множественная лекарственная устойчивость, селективные преимущества для существования в условиях стационара, а именно: высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), фагорезистентность. Важной отличительной чертой "госпитальных штаммов" является формирование множественной устойчивости к антибактериальным препаратам, обычно применяемым в том или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов неприхотливости к условиям среды обитания. Так, например, псевдомонады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде — в ингаляторах, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, кранах, во влажном уборочном материале.

Источник возбудителя ВБИ. Источниками ВБИи могут быть сами больные, поступающие в период инкубации болезни (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.) или при нераспознанном неправильно диагностированном заболевании. Существенная категория источников — бактерионосители сальмонелл, стафилококков, пневмоцист, клебсиелл. Определенную опасность представляют матери (носители возбудителей или нераспознанные больные легкими атипичными формами) в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста.

Источником инфекции могут быть представители медицинского персонала при наличии у них нераспознанной болезни, а также носительства патогенных или условно-патогенных возбудителей. Так, в родильных домах и домах ребенка практически здоровые медицинские работники — носители пневмоцист оказывались источником инфекции для детей. В связи с большой продолжительностью инкубации (до 30— 45 дней) при заболеваниях детей, возникавших после выписки из родильного дома, не всегда учитывалась связь их с пребыванием в стационаре. Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ. множественны и разнообразны. В ЛПУ могут реализоваться как искусственный (артифициальный), так и естественные механизмы передачи возбудителя: аспирационный, фекально-оральный, контактный, вертикальный.

Трансмиссивный механизм передачи инфекции в ЛПУ не имеет  существенного значения, так как  для его реализации должны быть кровососущие членистоногие переносчики возбудителя. Однако возможность его реализации не исключена. Так, в конце 90-х годов XX столетия была зарегистрирована вспышка сыпного тифа в психиатрической больнице Липецкой области в условиях высокой распространенности педикулеза среди пациентов.

Среди естественных механизмов передачи возбудителя наиболее легко может реализоваться аспирационный. Этому способствуют высокая плотность пациентов в стационарах, наличие конвекционных токов воздуха, которые в короткий срок перемещают аэрозоль, содержащий возбудитель, по коридорам и лестничным клеткам, что обусловливает быстрое распространение в стационарах таких инфекций, как грипп, ОРВИ, корь, краснуха и др. Определенную роль в распространении возбудителя воздушно-капельным путем играет общая система вентиляции, а использование кондиционеров для подачи и увлажнения воздуха в стационарах может привести к возникновению вспышек внутрибольничного легионеллеза у пациентов.

 В условиях ЛПУ возможно осуществление и воздушно-пылевого пути передачи возбудителя ВБИ. Например, факторами передачи стафилококков могут быть постельные принадлежности — матрацы, одеяла, подушки.

Контактно-бытовой путь передачи через руки медицинского персонала, белье, предметы ухода за больными, медицинский инструментарий и аппаратуру представляет опасность для распространения псевдомонад и клебсиелл, например, в ожоговых и детских отделениях больниц.

Пищевой путь передачи возбудителя  реализуется при нарушениях работы пищеблока, технологии приготовления или хранения пищевых продуктов и готовых блюд и наличии нераспознанных источников инфекции среди работников пищеблока. Так могут возникать вспышки кишечных инфекций в стационаре.

Парентеральная передача возбудителя  возможна при использовании необеззараженных шприцев и игл, введении инфицированных препаратов крови (ВГ, инфекция ВИЧ, стафилококки, малярия и др.). В целом, как правило, пути и факторы передачи возбудителя оказываются многообразными при нарушении режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария, приборов и аппаратов, невыполнении персоналом правил асептики, антисептики, личной гигиены, режима уборки и дезинфекции.

Восприимчивость и контингента  повышенного риска заболевания ВБИ. Особенностью внутрибольничной инфекции является то, что она поражает лишь определенные контингенты больных. Вероятность развития инфекционного заболевания у пациентов в условиях ЛПУ зависит от многих факторов: свойств возбудителя ("госпитальный штамм"), величины заражающей дозы, а также состояния общего и местного иммунитета, т. е. восприимчивости. Основные факторы, влияющие на восприимчивость к ВБИ, приведены на схеме 11.3. В хирургических отделениях к контингентам повышенного риска относят детей раннего возраста и пожилых лиц, в терапевтических стационарах — больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих антибиотики, и др., в родовспомогательных учреждениях — недоношенных новорожденных, новорожденных с дефицитом массы тела при рождении. Факторы риска заболевания ВБИ, действующие в стационарах разного профиля, и наиболее часто регистрируемые при этих факторах возбудители.

К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ относят и медицинский персонал. В число профессиональных заболеваний медицинских работников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирусные гепатиты В, С, -Д, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск заражения парентеральными гепатитами имеют медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических лабораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Наибольший риск инфицирования медиков связан с первыми пятью годами медицинской практики, когда навыки безопасной работы не являются устоявшимся стереотипом.

Проявления эпидемического процесса. Эпидемический процесс ВБИ проявляется как спорадической, так и эпидемической заболеваемостью.

Согласно статистическим данным, в  РФ число вспышек и количество пострадавших в результате ВБИ сохраняются на высоком уровне, что связано, как правило, с нарушением санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.

Показатели заболеваемости ВБИ существенно варьируют в  стационарах разного профиля. Наибольший уровень заболеваемости ВБИ характерен для отделений реанимации и интенсивной терапии (до 20 % госпитализированных больных поражаются ВБИ), высок этот показатель и в детских хирургических стационарах, а также хирургических отделениях для взрослых. Одно из первых мест по уровню регистрации ВБИ занимают родовспомогательные учреждения, что отражает среди прочих факторов более пристальное внимание к здоровью родильниц и новорожденных.